Wywiad z prof. dr hab. n. med. Ewą Augustynowicz-Kopeć – kierownik Zakładu Mikrobiologii, Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka w warszawskim Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.

Z Panią Profesor Ewą Augustynowicz-Kopeć, wybitną ekspertką w dziedzinie gruźlicy kierującą Zakładem Mikrobiologii, Krajowego Referencyjnego Laboratorium Prątka, rozmawiamy o tym, jak istotny problem zdrowotny na całym świecie stanowi gruźlica, która co roku prowadzi do śmierci milionów osób. Omawiamy zagrożenie związane z kryzysem migracyjnym w odniesieniu do sytuacji epidemiologicznej w Europie oraz metody diagnostyczne stosowane przy podejrzeniu aktywnej i latentnej postaci gruźlicy. Z wywiadu dowiesz się również, czym na tle innych testów IGRA wyróżnia się test T-SPOT.TB nazywany „testem do zadań specjalnych” oraz jakie działania są podejmowane, aby zmniejszyć liczbę zachorowań i zgonów z powodu gruźlicy.

0:23 Gruźlica nadal stanowi istotny problem zdrowotny na świecie. Pandemia COVID-19 cofnęła lata postępów poczynionych w walce z gruźlicą. Jak dzisiaj wygląda sytuacja epidemiologiczna w odniesieniu do gruźlicy? Czy trwający kryzys migracyjny niesie potencjalne zagrożenia dla Europy i Polski?

3:20 Zgodnie z najnowszym raportem WHO w 2022 roku odnotowano prawie 11 milionów przypadków zachorowań i 1,3 miliona zgonów z powodu gruźlicy. Ponadto szacuje się, że każdego roku u nawet kilku milionów osób gruźlica nie zostaje wykryta i nie jest leczona. Czy jest to powód do niepokoju?

4:50 Jakie metody diagnostyczne stosujemy w przypadku aktywnej postaci gruźlicy, a jakie w przypadku latentnej?

8:05 Jak często wykonuje się testy w kierunku latentnej postaci gruźlicy (LTBI)? Kogo należy diagnozować pod kątem LTBI? Jakie jest dalsze postępowanie z pacjentem w przypadku otrzymania wyniku dodatniego?

10:00 W diagnostyce LTBI szczególnie ceniony jest test T-SPOT.TB, nazywany „testem do zadań specjalnych”. Proszę powiedzieć, czym ten test różni się od innych testów typu IGRA. W jakich przypadkach znajduje on zastosowanie?

11:15 Z ramienia WHO działa ogólnoświatowa inicjatywa „The End TB Strategy”, która została wprowadzona w życie w 2015 roku i dąży do zmniejszenia liczby zgonów z powodu gruźlicy o 95% oraz liczby zachorowań na gruźlicę o 90% do 2035 roku, w porównaniu do poziomów z 2015 roku. Czy w Polsce również podejmowane są działania, które przyczyniają się do realizacji tego ambitnego celu? Czy widzi Pani Profesor szansę na powodzenie tej inicjatywy?

Pani Profesor, gruźlica nadal stanowi istotny problem zdrowotny na świecie. Pandemia COVID-19 cofnęła lata postępów poczynionych w walce z gruźlicą. Jak dzisiaj wygląda sytuacja epidemiologiczna w odniesieniu do gruźlicy? Czy trwający kryzys migracyjny niesie potencjalne zagrożenia dla Europy i Polski?

Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy na świecie jest bardzo zróżnicowana. Można powiedzieć, że ogólne wskaźniki zapadalności na gruźlicę na świecie wahają się od 5 przypadków na 100 tysięcy do takich krajów, gdzie tych przypadków jest ponad 500 na 100 tysięcy. Wysokie wskaźniki epidemiologiczne zapadalności na gruźlicę dotyczą głównie Afryki i Azji. Również w Europie te wskaźniki są zróżnicowane. Prawie 57 krajów na świecie ma w tej chwili wskaźniki powyżej 5 na 100 tysięcy i do tych krajów należą głównie kraje Unii Europejskiej. Musimy mieć na uwadze, że do tego regionu europejskiego WHO należą również kraje z wysokimi wskaźnikami zapadalności na gruźlicę i głównie są to kraje za naszą wschodnią granicą.

Czy kryzys migracyjny wpływa na sytuację epidemiologiczną gruźlicy? Do chwili obecnej tego nie wiemy. Gruźlica jest chorobą specyficzną – to nie jest tak jak w przypadku chorób wirusowych, gdzie wskaźniki wzrastają od razu, w ciągu tygodni. Gruźlica, o czym na pewno będziemy jeszcze dzisiaj mówili, to choroba, która daje o sobie znać czasami po kilku miesiącach czy nawet po kilku latach. To, co na pewno w jakiś sposób wpłynęło na sytuację epidemiologiczną w związku z nasilonym ruchem migracyjnym i konfliktem zbrojnym, to na pewno wzrost liczby przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Z resztą Polska od razu się przygotowała do tego kryzysu w związku z masową migracją ludzi z Ukrainy. Polska z WHO zainicjowała nowoczesny program leczenia gruźlicy wielolekoopornej, w którym również bierze udział Instytut Gruźlicy.

Zgodnie z najnowszym raportem WHO w 2022 roku odnotowano prawie 11 milionów przypadków zachorowań i 1,3 miliona zgonów z powodu gruźlicy. Ponadto szacuje się, że każdego roku u nawet kilku milionów osób gruźlica nie zostaje wykryta i nie jest leczona. Czy jest to powód do niepokoju?

Oczywiście, że jest to powód do niepokoju, ale wszyscy, którzy zajmują się epidemiologią i rejestracją chorób zakaźnych, wiedzą, że każdy system, który rejestruje przypadki chorób zakaźnych, zawsze w pewnym odsetku tych przypadków nie wykrywa. I tak samo z tej szacowanej liczby 11 milionów zarejestrowanych na świecie było około 7 milionów, czyli około 30–40% przypadków gruźlicy nie jest rejestrowane. Ten odsetek jest zdecydowanie większy wśród dzieci, bo, jak podaje WHO, około 50–60% przypadków gruźlicy u dzieci nie jest zgłaszanych do centralnych rejestrów albo w ogóle nie jest leczonych. No i oczywiście w tej chwili są podjęte działania zarówno przez ECDC, jak i WHO, aby w znaczący sposób zwiększyć liczbę zarejestrowanych przypadków chorych z aktywną postacią gruźlicy.

Jakie metody diagnostyczne stosujemy w przypadku aktywnej postaci gruźlicy, a jakie w przypadku latentnej?

W przypadku aktywnej postaci gruźlicy najważniejszą sprawą jest szybka identyfikacja chorego. Dlaczego szybka identyfikacja? Bo chory z gruźlicą, gruźlicą układu oddechowego, może być chorym obficie prątkującym, w związku z tym następuje transmisja prątków w środowisku człowieka i zakażanie innych ludzi. To, na co w tej chwili WHO kładzie główny nacisk, to jest właśnie szybka identyfikacja dzięki zastosowaniu metod molekularnych. Metody molekularne mają swoją aplikację na każdym etapie diagnostyki mikrobiologicznej, czyli począwszy od wykrywania materiału genetycznego prątków w materiale od chorego, poprzez szybką identyfikację gruźlicy lekoopornej, szybkie wykonywanie testów molekularnych lekooporności i oczywiście metody sekwencjonowania. W tej chwili Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka dzięki wsparciu WHO jest już zaopatrzone w możliwości sekwencjonowania materiału genetycznego prątków.

Natomiast jeżeli chodzi o postać latentną, czyli utajone zakażenie, które nie daje objawów klinicznych, to mamy metodę, która już odchodzi w zapomnienie, czyli odczyn tuberkulinowy. Z powodu braku tuberkuliny w Europie już się go nie wykonuje. Oczywiście WHO zaleca test tuberkulinowy, ponieważ wykrywanie latentnego zakażenia nie wymaga całej struktury laboratoryjnej. Natomiast problemem jest prawidłowe odczytanie odczynu tuberkulinowego.

W tej chwili latentne zakażenie prątkiem gruźlicy wykrywa się za pomocą testów IGRA. Czyli takich testów, które identyfikują ilość interferonu gamma, który wydzielany jest przez limfocyty pobudzone specyficznymi antygenami prątka. Na czym polega wyższość testów IGRA nad odczynem tuberkulinowym? Przede wszystkim antygeny w nich zastosowane pochodzą z tzw. regionu RD1, który nie występuje w szczepie szczepionkowym BCG. W związku z tym dodatni wynik testu IGRA mówi o tym, że dana osoba na pewno miała kontakt z prątkami gruźlicy Mycobacterium tuberculosis complex.

Jak często wykonuje się testy w kierunku latentnej postaci gruźlicy (LTBI)? Kogo należy diagnozować pod kątem LTBI? Jakie jest dalsze postępowanie z pacjentem w przypadku otrzymania wyniku dodatniego?

W kierunku latentnego zakażenia prątkami gruźlicy głównie badamy osoby z kontaktu, czyli takie osoby, które miały kontakt z osobą z aktywną postacią gruźlicy. Szczególną opieką obejmujemy dzieci poniżej 5. roku życia, ponieważ w tej grupie chorych latentne zakażenie najczęściej przechodzi w aktywną postać. Poza tym mamy tzw. grupy ryzyka, czyli osoby, które mają nie w pełni sprawny układ immunologiczny, chorzy zakażeni wirusem HIV, chorzy na nowotwory i różne inne choroby towarzyszące, które obniżają odporność, powodują dysfunkcję układu immunologicznego. Oczywiście powinniśmy również badać osoby, które przybywają do nas z krajów o wysokich wskaźnikach zapadalności na gruźlicę. U nas na pewno wykonuje się te testy u osób z grupy ryzyka oraz u chorych, którzy idą do tzw. leczenia biologicznego. W przypadku stwierdzenia dodatniego wyniku u dzieci włącza się leczenie profilaktyczne. Leczenie profilaktyczne dotyczy również chorych w immunosupresji, którzy mogą rozwinąć aktywną postać.

W diagnostyce LTBI szczególnie ceniony jest test T-SPOT.TB, nazywany „testem do zadań specjalnych”. Proszę powiedzieć, czym ten test różni się od innych testów typu IGRA. W jakich przypadkach znajduje on zastosowanie?

Zgodnie z tym, co podaje literatura i co wiemy z własnego doświadczenia, T-SPOT.TB jest stosowany przede wszystkim u pacjentów z tzw. osłabionym układem odporności. W przypadku innych testów IGRA mierzymy ilość interferonu gamma, która jest wydzielana przez limfocyty T. W przypadku testu T-SPOT.TB mamy możliwość dokładnej wizualizacji liczby limfocytów, które zostały pobudzone specyficznymi antygenami Mycobacterium tuberculosis (nazywamy je tzw. t-spotami), czyli widzimy, jaka ilość tych limfocytów została pobudzona antygenami.

Z ramienia WHO działa ogólnoświatowa inicjatywa „The End TB Strategy”, która została wprowadzona w życie w 2015 roku i dąży do zmniejszenia liczby zgonów z powodu gruźlicy o 95% oraz liczby zachorowań na gruźlicę o 90% do 2035 roku, w porównaniu do poziomów z 2015 roku. Czy w Polsce również podejmowane są działania, które przyczyniają się do realizacji tego ambitnego celu? Czy widzi Pani Profesor szansę na powodzenie tej inicjatywy?

2035 rok, czyli to, co już w tej chwili jest publikowane w Międzynarodowej Unii Przeciwgruźliczej i w całej fachowej literaturze, jest właściwie nieosiągalne. Wskaźniki zapadalności i śmiertelności z powodu gruźlicy powinny spaść prawie o 90–95%, czyli roczne tempo spadku powinno być w granicach 10%, a na całym świecie te wskaźniki spadają o około 2%.

O tym, jak ważnym problemem jest gruźlica, świadczą spotkania na najwyższym szczeblu Organizacji Narodów Zjednoczonych. Pierwsze odbyło się w 2018 roku, następne było w zeszłym roku we wrześniu. Podjęte zostały takie cele, aby zmniejszyć wskaźniki zapadalności i umieralności na gruźlicę na całym świecie. W tej chwili głównym celem stawianym zarówno przez spotkanie wysokiego szczebla, jak ECDC i WHO, jest szybka identyfikacja chorych z gruźlicą wielolekooporną oraz zwiększenie zarejestrowanych przypadków gruźlicy na całym świecie. Bo jeżeli będziemy wykrywali i rejestrowali więcej przypadków, szybciej będzie włączane leczenie i będzie przerywany łańcuch transmisji prątków w środowisku. Wszystkie organizacje skupiają szczególną uwagę na prawidłowej diagnostyce u dzieci, która jest niezwykle skomplikowana, dlatego że dzieci przede wszystkim słabo odkrztuszają. Ta postać gruźlicy jest postacią skąpobakteryjną, w związku z tym w przypadku diagnostyki u dzieci muszą być zastosowane metody o bardzo wysokiej czułości i specyficzności.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Izabella Podsiadły