Wywiad z Profesorem dr. hab. n. med. Cezarym Kowalewskim – kierownikiem Pracowni Immunodermatologii w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Panie Profesorze, jakie rodzaje autoimmunizacyjnych chorób pęcherzowych skóry (AIBD, ang. autoimmune blistering diseases) spotyka Pan w swojej praktyce klinicznej najczęściej? Czy istnieją grupy pacjentów szczególnie narażone na te schorzenia?

Najczęściej spotykam się z opryszczkowatym zapaleniem skóry (chorobą Duhringa), które jest skórną manifestacją glutenozależnej enteropatii, tj. celiakii. Jest to choroba, która występuje w każdym wieku, przy czym u małych dzieci objawy towarzyszące celiakii są na ogół silnie wyrażone i dieta bezglutenowa jest główną metodą leczenia, podczas gdy u dorosłych dieta bezglutenowa jest na ogół niewystarczająca do osiągnięcia remisji zmian skórnych i oprócz diety stosujemy sulfony.

Bardzo rzadko natomiast w ostatnich latach rozpoznajemy linijną IgA dermatozę pęcherzową – jednostkę chorobową opisaną przez grupę warszawskich dermatologów o podobnym obrazie zmian skórnych i odpowiedzi na sulfony do opryszczkowatego zapalenia skóry, wyodrębnioną na podstawie niewystępowania nadwrażliwości na gluten. We wszystkich krajach zachodniej Europy, podobnie jak w Polsce, z niejasnych powodów, obserwujemy zmniejszenie zapadalności na linijną IgA dermatozę pęcherzową.

W ostatnich latach kilkakrotnie częściej niż pod koniec wieku XX diagnozujemy pemfigoid pęcherzowy, który jest chorobą dotyczącą ludzi starych i bardzo starych. Zwiększona zapadalność na pemfigoid w ostatnich dekadach jest związana nie tylko ze starzeniem się populacji polskiej, ale także z coraz częstszym przyjmowaniem leków, głównie kardiologicznych, diuretycznych, przeciwcukrzycowych i biologicznych przeciwnowotworowych. Inne autoimmunizacyjne podnaskórkowe choroby pęcherzowe są rzadkie, aczkolwiek bywają dużym wyzwaniem tak diagnostycznym, jak i terapeutycznym.

Pod koniec XX wieku wykrywaliśmy w Warszawie podobną liczbę pęcherzycy zwykłej i liściastej. Obecnie przeważa pęcherzyca zwykła i, co ciekawe, dzięki współpracy ze stomatologami, laryngologami oraz lekarzami rodzinnymi wykrywamy ją w większości przypadków na wczesnym etapie, tj. zajęcia wyłącznie błon śluzowych, co ma znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. Większa niż przed laty zapadalność na pęcherzycę zwykłą może być związana z coraz szerszym stosowaniem inhibitorów angiotensyny, a w przypadku pęcherzycy liściastej rzadsze występowanie może być związane z coraz rzadziej stosowaną w medycynie D-penicylaminą.

Jakie badania diagnostyczne są niezbędne do prawidłowego rozpoznania AIBD? Czy mógłby Pan Profesor przybliżyć obecnie obowiązujący algorytm diagnostyczny?

Najważniejszym badaniem w diagnostyce w AIBD jest bezpośrednie badanie immunopatologiczne wycinka skóry pacjenta. Wycinek powinien być pobrany ze skóry niezmienionej chorobowo w odległości kilku milimetrów od aktywnej zmiany. W przypadku chorób z grupy pęcherzyc stwierdza się obecność immunoglobulin w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka, a w przypadku podnaskórkowych chorób pęcherzowych – linijne złogi immunoglobulin na granicy skóry i naskórka. W chorobie Duhringa ziarniste złogi IgA obecne są w brodawkach skórnych i w błonie podstawnej. Warto podkreślić, że badanie histologiczne wycinka skórnego nie rozstrzyga o rozpoznaniu AIBD, chociaż w części przypadków może być przydatne.

AIBD charakteryzują się obecnością specyficznych autoprzeciwciał. Jakie autoprzeciwciała związane są z AIBD i jakie metody umożliwiają ich identyfikację?

Dodatni wynik bezpośredniego badania immunopatologicznego skóry potwierdza rozpoznanie AIBD, natomiast nie precyzuje jednostki chorobowej, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia. Aby precyzyjnie rozpoznać jednostkę chorobową, w kolejnym etapie należy ustalić, przeciwko jakim antygenom skierowane są autoprzeciwciała chorego. Badanie surowicy pacjenta metodą immunofluorescencji pośredniej umożliwia ocenę typu autoprzeciwciał AIBD, a badania metodą immunoblot lub ELISA – charakterystykę antygenów lub nawet epitopów antygenów rozpoznawanych przez te autoprzeciwciała. Do badania surowicy metodą immunofluorescencji pośredniej należy używać kilku substratów tkankowych, przy czym najważniejszym w immunodermatologii jest przełyk małpy. Pozwala to nie tylko na wykrycie przeciwciał pęcherzycowych i przeciwciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej z chorób grupy pemfigoidu, ale, co ważne, również licznych autoprzeciwciał charakterystycznych dla chorób, które mogą współistnieć z AIBD. Do takich autoprzeciwciał należą: przeciwciała skierowane przeciwko endomysium mięśni gładkich (typowe dla celiakii i choroby Duhringa) lub całej mięśniówki gładkiej (typowe dla chorób wątroby, np. SMA), przeciwko mięśniom poprzecznie prążkowanym (charakteryzuje to chorobę neurologiczną miastenia gravis, znamiennie często współistniejącą z pęcherzycą liściastą) czy przeciwciała przeciwjądrowe typowe dla chorób tkanki łącznej, zwłaszcza tocznia współistniejącego z AIBD. Najlepszym substratem do wykrywania przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom błony podstawnej jest split normalnej skóry ludzkiej. W splicie separacja naskórka od skóry właściwej ma miejsce w lamina lucida, rozdzielając antygeny rozpoznawane przez autoprzeciwciała pemfigoidu pęcherzowego, pozostające w pokrywie sztucznego pęcherza, od antygenów innych rzadkich chorób autoimmunizacyjnych podnaskórkowych chorób pęcherzowych, takich jak nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka i bliznowaciejące odmiany pemfigoidu, pozostających w dnie pęcherza. Badania ELISA umożliwiają charakterystykę molekularną antygenów rozpoznawanych przez autoprzeciwciała różnych klinicznie odmian pęcherzycy (desmogleiny 1 i desmogleiny 3), pemfigoidu (BP180 kD i BP230 kD) oraz kilku innych antygenów rozpoznawanych przez surowice pochodzące od chorych na rzadziej występujące podnaskórkowe choroby pęcherzowe. Do niedawna dużym problemem technicznym związanym ze stosowaniem testów ELISA w rutynowej diagnostyce AIBD była konieczność gromadzenia wielu surowic do wykonania badania wobec pojedynczego, wybranego antygenu, co nawet przy prawidłowym rozpoznaniu pęcherzycy czy pemfigoidu wymagało przeprowadzenia minimum dwóch badań. Obecnie do rutynowych badań wprowadzono wieloantygenowe testy ELISA, które dają możliwość zbadania reakcji pojedynczej surowicy jednocześnie na 6 różnych antygenów.

W ostatnich latach zmodyfikowano również diagnostykę AIBD metodą immunofluorescencji pośredniej, wprowadzając tzw. BIOCHIP, tj. substraty scalone, gdzie w polu widzenia można oceniać reakcje surowicy jednocześnie na 6 różnych substratach, takich jak wspominane już przełyk małpy i split skórny, oraz modyfikowanych molekularnie hodowlach komórkowych z ekspresją różnych antygenów. Wprowadzenie wieloantygenowych testów ELISA i BIOCHIPów zrewolucjonizowało diagnostykę AIBD.

Jakie wyzwania napotyka się w różnicowaniu AIBD od innych chorób dermatologicznych? Na co specjaliści powinni zwracać uwagę w szczególności?

Pęcherzyca zwykła i paraneoplastyczna bez właściwego leczenia mają przebieg śmiertelny, a wczesne rozpoznanie pozwala dziś na ich skuteczne leczenie. Pęcherzyca zwykła i paraneoplastyczna rozpoczynają się od zmian, na błonie śluzowej jamy ustnej, czasem innych śluzówkach, o charakterze pęcherzy szybko ulegających przekształceniu w nadżerki, które wyprzedzają na kilka, rzadziej kilkanaście tygodni wystąpienie zmian skórnych. Dlatego przyjęliśmy zasadę, że nadżerki na śluzówkach niegojące się przez 6 tygodni są wskazaniem do diagnostyki laboratoryjnej w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia pęcherzycy. Podobny do pęcherzycy obraz kliniczny mogą mieć choroby z grupy pemfigoidu, liszaja płaskiego pęcherzowego, nabytego oddzielania się naskórka i tocznia trzewnego. We wszystkich tych wyżej wymienionych przypadkach badania immunopatologiczne wyłączają pęcherzycę, ale obraz immunopatologiczny umożliwia rozpoznanie jednej z chorób autoimmunizacyjnych. W przypadku negatywnego wyniku badań immunopatologicznych należy wziąć pod uwagę występowanie nadżerek prowokowanych lekami czy urazem od protez.

W przypadku wystąpienia zmian skórnych, których obraz kliniczny maga różnicowania z AIBD, warto zwrócić szczególną uwagę na odmianę pęcherzową rumienia wielopostaciowego. Po pierwsze, obraz kliniczny tej choroby może do złudzenia przypominać objawy AIBD, a badanie histologiczne nie jest rozstrzygające. Kolejnym ważnym i ciekawym aspektem jest to, że obserwowaliśmy i opisywaliśmy przypadki pęcherzycy oraz rzadkich odmian pemfigoidu, które były poprzedzone wystąpieniem zespołu Stevensa-Johnsona.

Choroba Duhringa jeszcze przed kilkunastu laty była najczęściej mylona ze świerzbem, natomiast dziś oprócz innych AIDB, takich jak pęcherzyca opryszczkowata czy linijna IgA dermatoza pęcherzowa, w rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę rozsiany wyprysk alergiczny. Rozstrzygający w rozpoznaniu choroby jest wynik badania immunopatologicznego wycinka skórnego, ujemnego w przypadku wyprysku, a dodatniego w przypadku choroby Duhringa i innych AIBD. Warto podkreślić, że badanie surowicy w kierunku obecności przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w przypadku choroby Duhringa ma duże znaczenie dla oceny aktywności zmian jelitowych towarzyszącej choroby trzewnej, ale mniejsze znaczenie dla właściwego rozpoznania choroby skóry.

Czy może się Pan podzielić opisem przypadku klinicznego ze swojej praktyki, który szczególnie zapadł Panu w pamięć?

W blisko 40-letniej karierze lekarskiej ciekawych przypadków było oczywiście wiele. Wśród nich był opisany przez naszą grupę po raz pierwszy na świecie przypadek IgA anty-p200 pemfigoidu. Zdiagnozowanie tego ultrarzadkiego przypadku chorobowego związane było z wprowadzeniem na początku XXI wieku przez nasz zespół badawczy do diagnostyki podnaskórkowych AIBD metody nakładania obrazów fluorescencyjnych (overlay antigen mapping) z zastosowaniem mikroskopii konfokalnej. Metoda ta pozwala na porównanie wysokości wiązania się autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom błony podstawnej znakowanych fluorochromem na zielono z markerem błony podstawnej o znanej ultrastrukturalnej lokalizacji barwionym na czerwono. W pemfigoidzie i linijnej IgA dermatozie pęcherzowej immunoglobuliny związane są powyżej lokalizacji lamininy 332 i kolagenu IV, tj. w górnej części lamina lucida, a w nabytym pęcherzowym oddzielaniu się naskórka (EBA) mediowanym zarówno przez IgG, jak i IgA przeciwciała związane w błonie podstawnej znajdują się poniżej lamininy 332 i kolagenu IV. W omawianym przypadku uzyskaliśmy kolokalizację in vivo związanych przeciwciał klasy IgA i lamininy 332, co wyklucza zarówno klasyczną linijną IgA dermatozę pęcherzową, jak i IgA-EBA. Dalsze badania pokazały, że autoprzeciwciała klasy A skierowane były przeciwko antygenowi p200 zlokalizowanemu na granicy lamina lucida i lamina densa.

Klinicznie przypadek ten był też bardzo ciekawy, ponieważ zmiany pęcherzowe ograniczone były do miejsc narażonych na urazy mechaniczne, podobnie jak w tzw. „mechanobullous” EBA, ale w przeciwieństwie do EBA ustępowały bez pozostawiania blizn i prosaków. Oporność zmian pęcherzowych na leczenie sulfonami i kortykosteroidami była większa niż w klasycznej linijnej IgA dermatozie pęcherzowej, ale mniejsza niż w IgA-EBA.

Jakie kierunki badań nad AIBD wydają się najbardziej obiecujące w kontekście przyszłej diagnostyki i terapii?

Obecnie brak jest komercyjnie dostępnych testów do diagnostyki AIBD mediowanych przez przeciwciała IgA. W większości AIBD mediowanych przez IgA autoprzeciwciała skierowane są przeciwko tym samym antygenom, co w przypadku chorób mediowanych przez IgG, może z wyjątkiem desmokoliny 1–3 antygenów pęcherzycy IgA, ale i te w rzadkich przypadkach są celem dla przeciwciał IgG. W laboratoriach specjalizujących się w diagnostyce AIBD próbuje się uruchamiać „home made ELISA”, tj. modyfikować i wykorzystywać komercyjnie dostępne testy dla chorób mediowanych przez IgG. Jest to o tyle problematyczne, że oprócz potencjalnych błędów wyniki badań uzyskane w jednym laboratorium nie są porównywalne z wynikami w innym. Ma to konsekwencje związane nie tylko z trudnością w rozpoznaniu jednostki chorobowej, ale przede wszystkim w monitorowaniu skuteczności jej leczenia.

Co do leczenia to warto zaznaczyć, że stosowany od wielu lat biologiczny lek rytuksymab (anty-CD19) zrewolucjonizował leczenie pęcherzycy. U większości naszych pacjentów z pęcherzycą liściastą jedno podanie leku wystarczyło do uzyskania kilkuletniej remisji, podobnie w przypadku pęcherzycy zwykłej, o ile leczenie takie zostało zastosowane w krótkim czasie po ustaleniu diagnozy. W przypadkach zadawnionej, nawrotowej pęcherzycy leczenie takie należy powtarzać co 12–18 miesięcy. Wykazaliśmy i opisaliśmy bardzo dobry wynik leczenia tym lekiem w grupie chorych z EBA. Systematycznie wprowadzane są nowe leki biologiczne w terapii AIBD, aby znaleźć lek o podobnej albo większej skuteczności i jednocześnie o mniejszych działaniach ubocznych w porównaniu do rytuksymabu.

Niedawno jedna z polskich firm farmaceutycznych opracowała lek biologiczny skierowany przeciwko receptorowi CD89 na granulocytach z przeznaczeniem początkowo do terapii chorób autoimmunizacyjnych skóry, potem chorób ogólnoustrojowych mediowanych autoprzeciwciałami IgA. Mam zaszczyt uczestniczyć w części eksperymentalnej tego przedsięwzięcia, a w nieodległej przyszłości w części klinicznej, dotyczącej leczenia chorych na linijną IgA dermatozę pęcherzową i chorobę Duhringa. Mam nadzieję, że w chorobie Duhringa nowy lek przyczyni się nie tylko do kontrolowania zmian skórnych, ale również jelitowych. Tu historycznie warto przypomnieć, że wykrycie przez polskiego immunodermatologa i mojego nauczyciela Tadeusza Chorzelskiego w latach 80. ubiegłego wieku przeciwciał IgA-EmA u chorych na chorobę Duhringa, a następnie podjęcie wspólnych badań z grupą warszawskich gastroenterologów dziecięcych nad patogenezą glutenozależnej enteropatii zrewolucjonizowało światową diagnostykę celiakii. Był to piękny wkład polskiej immunodermatologii do medycyny ogólnej.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Anna Kołtyś