Choroba Stilla u dorosłych (wywiad)

Wybierz język:

Rola ferrytyny jest wciąż niejasna. Wiemy, że dla wielu stanów, zwłaszcza zapalnych, charakterystyczną cechą jest wysoki poziom ferrytyny. Jedna z hipotez zakłada istnienie tzw. zespołu hiperferrytynemicznego, do którego można zaliczyć m.in. uogólnioną sepsę, chorobę Stilla, katastroficzny zespół antyfosfolipidowy – cechą charakterystyczną wszystkich tych stanów jest wysoki poziom ferrytyny. Ferrytyna jest generalnie uważana za cząsteczkę magazynującą żelazo, jednakże bardzo interesująca jest obserwacja, że jej ilość dramatycznie wzrasta w przebiegu stanów, w których dochodzi do wysokiej produkcji cytokin oraz do stanu zapalnego. Dlatego obecnie można postawić dwa pytania: czy ferrytyna jest po prostu biomarkerem – i oczywiście jest – ale również czy ferrytyna może być mediatorem immunologicznym uwalnianym w niektórych z tych stanów – to, czy jej uwalnianie zwiększa czy zmniejsza stan zapalny, nadal nie jest jasne. Są dostępne badania ukazujące immunologiczną rolę ferrytyny. Badamy bezpośredni efekt ferrytyny w aktywacji inflamasomu. W naszej opinii ferrytyna jest uwalniana z komórek zapalnych, aby zwiększyć poziom stanu zapalnego. Z tego względu może być ona używana jako biomarker, gdyż wraz ze wzrostem jej poziomu stan pacjenta prawdopodobnie ulega poprawie, ale zjawisko to prawdopodobnie stanowi także etap w patogenezie choroby.

Powiedział Pan również, że być może w przyszłości będzie można wyleczyć osoby cierpiące z powodu choroby Stilla.

Tak.

Jak według Pana będzie to wyglądało?

Aby wyleczyć chorobę, potrzebujemy głębszej wiedzy na temat mechanizmów jej patogenezy, a także identyfikacji swego rodzaju mierników efektów leczenia – po to aby można było stwierdzić postępy w terapii lub ich brak, opierając się na zwalidowanej skali, a nie tylko na opinii lekarza. Obecnie zwalidowaliśmy i opublikowaliśmy skalę ciężkości (severity score), która pozwala na identyfikację pacjentów z cięższym przebiegiem już na etapie stawiania rozpoznania. Bardzo pomocny jest tu EULAR, który tworzy swego rodzaju oddział specjalny, mający za zadanie opracować skalę aktywności i definicję remisji. Kiedy ukończymy tę zwalidowaną skalę, będziemy mogli planować badania z zastosowaniem dużej liczby cząsteczek i leków biologicznych, możliwe będzie zbadanie efektu ich działania na różnych etapach choroby. Aby zaprojektować dobre badania kliniczne, należy przestrzegać określonych reguł, a pierwszym krokiem jest wiarygodna skala oceny choroby. Myślę, że w ciągu roku lub półtora ukończymy opracowywanie takiej skali i będziemy mogli przystąpić do planowania badań będących odzwierciedleniem tego, co zostało zrobione w kontekście reumatoidalnego zapalenia stawów, ponieważ największą poprawę leczenia uzyskano, gdy badano nowe leki z zastosowaniem zwalidowanej skali. Zamierzamy to zrobić w ten sam sposób.

Mam jeszcze jedno pytanie dotyczące choroby Stilla. Czy ta jednostka chorobowa to to samo, co młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów?

To bardzo dobre pytanie. Istnieją dwie różne koncepcje. Choroba Stilla i młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów są podobne, ale istnieją pewne różnice w ich prognozowaniu, manifestacji klinicznej i w rozwoju. W przypadku choroby Stilla u dorosłych początek jest podobny jak w przypadku młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o początku uogólnionym (sygnał aktywacji makrofagów), ale prognoza u dorosłych jest zupełnie inna niż u dzieci. W naszych prognozach śmiertelność u dorosłych jest bardzo wysoka. Śmiertelność wśród dzieci jest bardzo niska i nadal trwa debata, czy jest to spowodowane chorobami współistniejącym w wieku dorosłym i brakiem chorób współistniejących w młodszej populacji. Niektóre mechanizmy wydają się podobne, podczas gdy inne są odmienne, więc nie jestem pewien, czy są to dokładnie te same choroby w różnym wieku.

Bardzo dziękuję za rozmowę i poświęcony czas.

Rozmawiała: Małgorzata Walerych

Wywiad przeprowadzony podczas V Międzynarodowej Akademii Autoimmunologicznej w Warszawie (13–15 grudnia 2019 r.).

Adult onset Still’s disease

Interview with Professor Roberto Giacomelli from the Department of Biomedical Sciences and Technologies at the University of L’Aquila, Italy.

You said in today’s lecture (“Adult onset of Still’s – challenges”) about ferritin. So what is the role of ferritin in pathogenesis and can it be the biomarker?

The role of ferritin is still unclear. We know that many conditions, many of inflammatory ones, are characterized by high levels of ferritin. And there is a hypothesis of a syndrome called hyperferrtinemic syndrome including many of these conditions such as general sepsis, Still’s disease, catastrophic antiphospholipid syndrome – all of these diseases are characterized by high level of ferritin. Ferritin is generally considered as the iron storage molecule, but it is interesting to see that this molecule increases dramatically in condition in which there is a very high cytokines formation and the inflammation. So the present question is if ferritin is simply a biomarker – and of course it is – but also if ferritin could be an immunological mediator released in some of these conditions – and it is still not clear if its release decreases or increases the inflammation. There are some studies in the literature showing the immunological fact about ferritin. We are studying the direct effect of ferritin in activating inflammasome. In our opinion ferritin is released from inflammatory cells to increase the level of inflammation. So it could generally be used as a biomarker because by increasing the ferritin the patient’s condition is probably improving but is also probably a pathogenic step of the disease.

You also said that maybe in the future it will be possible to cure Still’s disease.

Yes.

How do you see it in the future?

To cure the disease we need a better knowledge of the pathogenic mechanism and also identification of the outcome measures – so we can tell if we are able to improve the disease treating or not based on the validation score, not just the opinion of a doctor. Recently we validated and published a severity score to identify patients with more severe outcome at the moment of diagnosis. EULAR is supportive here and creates a kind of “umbrella task force” devoted to develop the activity score and the definition of remission. When we are ready with these validation scores we will be able to plan a study with the use of a lot of biologics and molecules that seem to be able to affect the pathogenic steps of the disease. In order to design a good clinical trial you have to follow specific rules and the first step is to add the disease score that works. I think that in a year or year and a half we will have the score ready and then we can start planning specific trials mirroring what has been done for rheumatoid arthritis, because the biggest improvement of treatment was achieved when the new drugs were studied using validation score. And we are going to do the same.

One more question about Still’s disease. Are Still’s disease and juvenile idiopathic arthritis the same?

It’s a good question. There are two different opinions. They look similar, but there are some differences in prognosis and some differences in clinical manifestation and also some differences in evolution. The most dramatic evolutional adult onset Still’s disease and systemic juvenile arthritis is the macrophage activation signal, but the prognosis concerning adults is totally different from the prognosis in children. The adult mortality rate in our prognosis is very high. The mortality rate for children is very low and it is still a debate if it’s due to the comorbidities link to the adult age and the lack of comorbidities in younger population, but some mechanisms seem similar whereas some mechanisms are not, so I’m not sure if they are exactly the same diseases at different age.

Thank you very much for your time.

Interviewer: Małgorzata Walerych

The interview was conducted during the 5th International Academy of Autoimmunity in Warsaw (December 13th–15th 2019).