Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, której cechą charakterystyczną jest hiperglikemia. W przypadku cukrzycy typu 1 dochodzi do niszczenia komórek beta trzustki na skutek trwającego procesu autoimmunizacyjnego, co prowadzi do stopniowej utraty zdolności do wytwarzania odpowiedniej ilości insuliny.

W diagnostyce cukrzycy typu 1 kluczowe znaczenie ma oznaczanie autoprzeciwciał, które mogą pojawiać się nawet na wiele lat przed wystąpieniem objawów klinicznych. Oznaczanie obecności przeciwciał: GADA, IA-2A, ZnT8A i IAA pozwala odróżnić cukrzycę typu 1 od innych postaci choroby oraz ułatwia jej wczesne i trafne rozpoznanie.

00:54 Cukrzyca – choroba cywilizacyjna

01:03 Definicja cukrzycy według WHO

02:04 Klasyfikacja cukrzycy według WHO

02:49 Przyczyny i patomechanizm cukrzycy typu 1

04:24 Znaczenie autoprzeciwciał w diagnostyce cukrzycy typu 1

05:27 Charakterystyka autoprzeciwciał występujących w cukrzycy typu 1

07:40 Dlaczego warto oznaczać kilka autoprzeciwciał jednocześnie w diagnostyce cukrzycy typu 1

08:16 Rekomendacje PTD dotyczące oznaczania autoprzeciwciał w diagnostyce cukrzycy typu 1

09:43 Podsumowanie

Cukrzyca – choroba cywilizacyjna

Cukrzyca to choroba cywilizacyjna, która dotyka miliony ludzi na całym świecie. Światowa Organizacja Zdrowia, czyli WHO, definiuje cukrzycę jako przewlekłą chorobę metaboliczną, która charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi, czyli hiperglikemią.

Przyczyną cukrzycy jest zaburzenie wydzielania lub działania insuliny bądź oba te czynniki równocześnie. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy prowadzi do uszkodzenia, dysfunkcji i niewydolności różnych narządów i tkanek. Szczególnie narażone są oczy, nerki, serce, a także naczynia krwionośne i nerwy, co prowadzi do szeregu powikłań: nefropatii, retinopatii, neuropatii czy zwiększonego ryzyka rozwoju chorób serca.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce z cukrzycą zmagają się blisko 3 miliony osób, ale szacuje się, że kolejny milion osób nie wie, że choruje.

Objawy podmiotowe są nieswoiste i zróżnicowane, związane z typem cukrzycy i dynamiką jej przebiegu.

Klasyczne objawy obejmują:

• wzmożone pragnienie
• wielomocz
• osłabienie i senność spowodowane odwodnieniem
• suchość w jamie ustnej
• patologicznie zwiększony apetyt

Ze względu na możliwy skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy przebieg choroby, rozpoznanie powinno się ustalać za pomocą badań laboratoryjnych.

Klasyfikacja cukrzycy według WHO

Aktualnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy według Światowej Organizacji Zdrowia obejmuje dwa główne typy cukrzycy:

• cukrzycę typu 1 i
• cukrzycę typu 2

oraz

• inne specyficzne typy, a także
• cukrzycę ciążową

Najczęstszą postacią jest występująca zwykle u dorosłych cukrzyca typu 2, która charakteryzuje się wrodzoną lub nabytą insulinoopornością oraz zaburzeniami wydzielania insuliny. Ten typ cukrzycy dotyczy około 80% wszystkich diabetyków. Może wynikać z uwarunkowań genetycznych, lecz w głównej mierze rozwija się w wyniku działania czynników środowiskowych, takich jak m.in. nieodpowiednia dieta, która prowadzi do otyłości (zwłaszcza brzusznej), czy niedostateczna aktywność fizyczna.

Przyczyną cukrzycy typu 1 jest natomiast proces autoimmunizacyjny, wyzwalany przez czynniki środowiskowe u osób predysponowanych genetycznie. Dochodzi wówczas do produkcji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom komórek beta wysp trzustkowych, co prowadzi do stopniowej utraty ich zdolności wydzielniczych, a docelowo do ich zaniku. Na skutek zniszczenia komórek beta trzustki organizm traci zdolność do produkcji wystarczającej ilości insuliny, czego efektem jest wzrost poziomu glukozy we krwi.

Niezwykle istotne jest, że przeciwciała przeciwwyspowe mogą pojawić się na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem objawów cukrzycy.

Cukrzyca typu 1 zazwyczaj ujawnia się u dzieci i młodzieży oraz u osób poniżej 30. roku życia, jednak zdarza się, że proces niszczenia wysp Langerhansa jest powolny i do manifestacji klinicznej dochodzi dopiero w czwartej, a nawet piątej dekadzie życia. Mówi się wówczas o kolejnym typie cukrzycy, zwanym wolno rozwijającą się cukrzycą autoimmunologiczną o początku w wieku dorosłym, dawniej nazywaną cukrzycą LADA. Obecnie trwa debata na temat tego, czy ten typ cukrzycy powinien być nazywany mianem LADA czy jednak cukrzycą typu 1. Zarówno American Diabetes Association, jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne sugerują klasyfikowanie tej formy cukrzycy jako cukrzycy typu 1, ze względu na wspólną etiologię.

W diagnostyce różnicowej cukrzycy kluczowe jest oznaczanie obecności autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1 i/lub stwierdzenie niskiego stężenia peptydu C.

Znaczenie autoprzeciwciał w diagnostyce cukrzycy typu 1

Autoprzeciwciała odgrywają podstawową rolę w procesie autoimmunizacyjnym, prowadzącym do rozwoju cukrzycy typu 1. Badanie obecności autoprzeciwciał związanych z cukrzycą typu 1 u pacjenta gwarantuje dokładną i wiarygodną diagnostykę, znacznie zwiększając trafność rozpoznania. Co ważne, ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 wzrasta wraz z liczbą wykrytych autoprzeciwciał.

Wykrywanie autoprzeciwciał jest również pomocne w różnicowaniu cukrzycy typu 1 od cukrzycy typu 2. U dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1, szczególnie tych z otyłością, istnieje ryzyko błędnej diagnozy cukrzycy typu 2. Dlatego wykrywanie jednego lub więcej typów przeciwciał przeciwwyspowych może być użyteczne w różnicowaniu rodzajów cukrzycy u tych pacjentów.

Zdecydowana większość chorych na cukrzycę typu 1 wykazuje obecność przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych, w skrócie ICA. Grupa ta obejmuje wszystkie autoprzeciwciała skierowane przeciwko antygenom komórek beta.

Przyjrzyjmy się bliżej najważniejszym przeciwciałom związanym z cukrzycą typu 1.

• GADA – to przeciwciała skierowane przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego, ich obecność stwierdza się u 70–80% pacjentów z początkiem cukrzycy typu 1, są najbardziej czułym markerem diagnostycznym u dorosłych chorych na ten typ cukrzycy i pacjentów z utajoną cukrzycą w wieku dorosłym.
• IA2A – to przeciwciała skierowane przeciwko fosfatazie tyrozynowej, są również bardzo czułym i swoistym markerem cukrzycy typu 1 i stwierdza się je u 50–80% nowo zdiagnozowanych pacjentów.
• IAA – to przeciwciała skierowane przeciwko insulinie. To również bardzo cenny marker diagnostyczny, szczególnie u pacjentów pediatrycznych. Przeciwciała te obecne są w surowicy krwi u większości dzieci chorujących na cukrzycę typu 1. Warto również podkreślić, że częstość ich występowania spada wraz z wiekiem pacjenta. Stanowią one wczesny marker o wysokiej wartości predykcyjnej. Przeciwciała przeciwko insulinie stosunkowo rzadko wykrywane są u dorosłych diabetyków.
• ZnT8A – są to przeciwciała skierowane przeciwko białku transportującemu cynk 8 i wykrywane u 60–80% nowo zdiagnozowanych pacjentów. Warto jeszcze dodać, że przeciwciała anty-ZnT8 występują u 26% pacjentów z cukrzycą typu 1, u których nie wykryto autoprzeciwciał przeciwko GAD, IA2 lub insulinie. Więc u części pacjentów będą jedynym markerem diagnostycznym.

Szacuje się, że jedynie 2–4% chorych na cukrzycę typu 1 jest seronegatywnych w kierunku autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wysp trzustkowych. Oznacza to, że ICA stanowią niezwykle ważne biomarkery tego typu cukrzycy. Autoprzeciwciała mogą pojawiać się wiele lat przed objawami klinicznymi cukrzycy typu 1. Ten związek między częstością występowania autoprzeciwciał a symptomami potwierdza znaczenie wykrywania przeciwciał u osób z grupy ryzyka przed wystąpieniem objawów klinicznych.

Dlaczego warto badać kilka rodzajów autoprzeciwciał?

Wysoka częstość występowania przeciwciał przeciwwyspowych u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą świadczy o znaczeniu wczesnej diagnostyki. Ponadto liczne doniesienia literaturowe wskazują, że oznaczenie kilku autoprzeciwciał równocześnie zwiększa trafność diagnostyczną oraz odgrywa ważną rolę w prognozowaniu rozwoju choroby. Wykazano, że u osób, u których stwierdzono obecność przeciwciał IA2A oraz ZnT8A, progresja choroby zachodzi szybciej niż u tych, u których nie są one obecne.

O tym, że warto badać równolegle kilka rodzajów autoprzeciwciał w diagnostyce cukrzycy typu 1, świadczą aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z zaleceniami PTD w przypadku cukrzycy u osób w wieku rozwojowym „pierwotna diagnostyka hiperglikemii lub rewizja diagnozy zawsze obejmuje oznaczenie przeciwciał GADA oraz 1–2 z kolejnych: ICA, IA2A, IAA, ZnT8A”. Obecność drugiego, trzeciego lub czwartego przeciwciała skutkuje progresją procesu patogenezy, a w efekcie progresją do cukrzycy typu 1.

Ryzyko rozwoju jawnej klinicznie cukrzycy typu 1 wzrasta wraz z liczbą autoprzeciwciał wykrytych w surowicy pacjenta – szacuje się, że u około 70% chorych stwierdza się obecność trzech lub czterech autoprzeciwciał, a jedynie u 10% jednego.

Równoległe oznaczanie obecności autoprzeciwciał GADA, IA2A, ZnT8A i IAA pozwala na wykrycie cukrzycy typu 1 w 98% przypadków już na etapie początkowym choroby!

W kontekście oznaczania autoprzeciwciał należy mieć na uwadze, że w wyniku procesu autoimmunizacyjnego, po wielu latach trwania cukrzycy typu 1, zniszczenie komórek beta wysp Langerhansa może prowadzić do zaniku przeciwciał przeciwko antygenom tych komórek  – z wyjątkiem przeciwciał anty-GAD.

Podsumowanie

Podsumowując, w procesie autoimmunizacyjnym prowadzącym do rozwoju cukrzycy typu 1 kluczową rolę odgrywają autoprzeciwciała, które mogą pojawić się w organizmie pacjenta na długo przed wystąpieniem objawów klinicznych. Przeciwciała, które mają zastosowanie w diagnostyce tego schorzenia, to przeciwciała przeciwwyspowe, skierowane przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego, przeciwko fosfatazie tyrozynowej, przeciwko białku transportującemu cynk 8 oraz przeciwciała przeciwko insulinie. Badanie pacjentów pod kątem ich obecności zapewnia precyzyjną i wiarygodną diagnostykę cukrzycy typu 1. Ponieważ ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 wzrasta proporcjonalnie do liczby wykrytych autoprzeciwciał, warto równolegle oznaczać obecność kilku przeciwciał – zapewnia to znacznie wyższą czułość diagnostyczną i pozwala wykryć początki cukrzycy typu 1 w 98% przypadków!

Piśmiennictwo:

1. https://www.euroimmun.pl/diagnostyka-i-monitorowanie-cukrzycy/
2. https://www.euroimmun.pl/nadzieja-na-wczesna-diagnoze-autoprzeciwciala-w-cukrzycy-typu-1/
3. https://www.euroimmun.pl/cukrzyca-nowe-wytyczne-konsultantow-krajowych/
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
5. https://pacjent.gov.pl/artykul/cukrzyca-w-liczbach
6. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1.
7. https://koordynowana.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2022/12/wytyczne-rozpoznawania-cukrzycy-PTMR-PTD-KLR-3.pdf
8. WHO, Classification of diabetes mellitus, ISBN 978-92-4-151570-2 © World Health Organization 2019.
9. Giżycka, Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy, „Diagnosta Laboratoryjny”, rok XVIII, nr 3 (60), październik 2020.
10. https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.168.4.6.