Wywiad z Panią prof. dr hab. n. med. Agnieszką Owczarczyk-Saczonek, koordynator Kliniki Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie, konsultant wojewódzki w dziedzinie dermatologii i wenerologii.

Przenoszona drogą płciową kiła w przypadku braku leczenia może prowadzić do poważnych powikłań, w tym do zakażenia płodu. Jakie są aktualne rekomendacje dotyczące badań przesiewowych w kierunku kiły u kobiet ciężarnych w Polsce? Jak często, według dostępnych danych epidemiologicznych, rozpoznanie kiły u pacjentki ustalane jest po raz pierwszy właśnie w trakcie ciąży?

Rozporządzenie ministra zdrowia z 2018 roku podaje, że u każdej kobiety ciężarnej do 10 tyg. ciąży lub w chwili zgłoszenia się pacjentki w ciąży do lekarza ginekologa należy wykonać test klasyczny VDRL. Drugi test VDRL, wykonywany pod koniec ciąży (33.–37. tydzień ciąży), zalecany jest w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia. Oznacza to, że od decyzji lekarza zależy wykonanie badania. Kiła jest chorobą, która może rozwijać się w każdej grupie społecznej, a niewykonanie testu VDRL może prowadzić przeoczenia zakażenia u kobiety w ciąży, co jest najbardziej groźne dla płodu. Największe ryzyko wystąpienia kiły wrodzonej dotyczy dzieci, których matki chorowały w ciąży na kiłę wczesną, czyli na etapie, kiedy następuje rozsiew krętków drogą krwi od około 9. tygodnia po zakażeniu. Niestety kiła w ponad połowie przypadków przebiega bezobjawowo, a jedyną szansą na jej wczesne wykrycie są badania laboratoryjne. Dlatego apeluję do lekarzy ginekologów o wykonywanie testu VDRL u każdej ciężarnej kobiety także pod koniec ciąży!

Dane epidemiologiczne co do kiły u kobiet w ciąży są niepełne. Jak podają statystyki Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH, do końca trzeciego kwartału 2023 roku odnotowano ponad 2500 przypadków tej choroby, w tym 5 przypadków kiły wrodzonej u dzieci, ale ten trend jest rosnący. Sprzyja temu obecna sytuacja społeczno-polityczna, m.in. wojna za wschodnią granicą.

Kiła wrodzona to choroba zakaźna przenoszona z matki na płód przez łożysko. Jakie są kluczowe kryteria laboratoryjne pozwalające na rozpoznanie kiły u noworodka i w jaki sposób różnią się one od diagnostyki kiły nabytej u dorosłych?

Diagnostyka matki nie różni się od zaleceń ogólnych diagnostyki kiły. Do rozpoznania konieczne jest wykonanie co najmniej dwóch odczynów serologicznych krwi, w tym obowiązkowo jednego niekrętkowego (jako test przesiewowy) i jednego krętkowego. Po potwierdzeniu rozpoznania należy natychmiast wdrożyć leczenie. Trzeba pamiętać, że leczenie kiły u kobiety w ciąży, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze, może wiązać́ się̨ z ryzykiem porodu przedwczesnego. Dlatego powinno się zalecić niezwłoczną konsultację położniczą w przypadku wystąpienia skurczów macicy lub zmniejszenia częstości odczuwania albo zaniku ruchów płodu.

Diagnostyka noworodka jest sprawą bardziej skomplikowaną, ponieważ przeciwciała klasy IgG niekrętkowe i krętkowe matki mogą przechodzić przez łożysko do płodu, komplikując interpretację testów serologicznych. Stąd decyzja dotycząca leczenia musi być podjęta na podstawie: 1) rozpoznania kiły u matki; 2) danych dotyczących leczenia matki; 3) obecności klinicznych, laboratoryjnych lub radiologicznych dowodów potwierdzających kiłę u noworodka (charakterystyczne zmiany skórne i śluzówkowe, porażenie rzekome Parrota, hepatosplenomegalia, wrodzone zapalenie płuc, anemia hemolityczna lub małopłytkowość); 4) porównania matczynych (w momencie porodu) i noworodkowych mian odczynów niekrętkowych przy użyciu tego samego testu, przeprowadzonego przez to samo laboratorium. Ponadto każdy noworodek zagrożony kiłą wrodzoną powinien otrzymać pełną diagnostykę w kierunku zakażenia HIV. Dziecko nie powinno zostać wypisane z oddziału neonatologii przed uzyskaniem wyników badań serologicznych i konsultacją specjalisty dermatologa-wenerologa.

W przypadku diagnostyki kiły wrodzonej istotne jest porównanie miana przeciwciał u matki i dziecka. Jak interpretować wyniki testów laboratoryjnych u noworodka, aby odróżnić bierne przeniesienie przeciwciał od aktywnego zakażenia?

Miano VDRL czterokrotnie większe u noworodka niż u matki wskazuje na czynną infekcję u dziecka. W takiej sytuacji należy wykonać́: 1) badania serologiczne krwi obejmujące odczyn potwierdzenia TPHA oraz test wykrywający przeciwciała antykrętkowe w klasie IgM, które nie są przenoszone biernie przez łożysko (19S-IgM-FTA-ABS lub IgM immunoblot); 2) badania specjalistyczne: badanie radiologiczne kości długich i klatki piersiowej, obrazowanie mózgowia, badanie okulistyczne i audiometryczne; 3) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Bardzo istotne jest pobieranie do badań serologicznych u noworodków krwi żylnej, nie pępowinowej. Krew pępowinowa może zostać skażona krwią matki i dać wynik fałszywie dodatni, a galareta Whartona w pępowinie – fałszywie ujemny.

Jakie są największe pułapki diagnostyczne w interpretacji badań serologicznych u noworodków i niemowląt z podejrzeniem kiły wrodzonej? Czy zdarzają się sytuacje fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych wyników i jak sobie z nimi radzić w praktyce klinicznej?

Wydaje mi się, że największym wyzwaniem dla lekarza praktyka jest ustalenie, czy noworodek uległ zakażeniu, czy jego dodatnie odczyny serologiczne nie są kwestią biernego przeniesienia przeciwciał matczynych. Wtedy mamy do czynienia z odczynami fałszywie dodatnimi. Brakuje w praktyce szybkiego dostępu do testów wykrywających przeciwciała klasy IgM. Co więcej, niektóre źródła podają, że przeprowadzanie testu krętkowego (tj. TP-PA, FTA-ABS, EIA lub CIA) z surowicy noworodka nie jest zalecane, ponieważ jest to trudne do zinterpretowania. Dlatego potwierdzenie diagnozy to wynik analizy badania klinicznego, testów laboratoryjnych i obrazowych oraz analiza przebiegu choroby u matki.

Ponadto należy rozważyć kilka szczególnych sytuacji:

1) Dzieci z ujemnym przy porodzie odczynem niekrętkowym i rozpoznaną kiłą u matki należy skontrolować́ klinicznie i serologicznie za 3 miesiące. Czas ten uwzględnia średnio 90-dniowy okres inkubacji kiły, ponieważ do zakażenia może dojść także w trakcie porodu.

2) Dzieci z dodatnimi odczynami niekrętkowymi przy porodzie powinno się oceniać klinicznie i serologicznie co 3 miesiące. W 6. miesiącu życia należy spodziewać się negatywizacji odczynu niekrętkowego.

3) Jeżeli w 6. miesiącu życia dziecka odczyn niekrętkowy jest nadal dodatni, istnieje wysokie prawdopodobieństwo kiły wrodzonej. Nawet jeżeli u dziecka nie stwierdza się odchyleń w badaniu fizykalnym, powinno się wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badania specjalistyczne i niezwłocznie wdrożyć leczenie.

Jako praktykowi nadal bardzo brakuje mi szybkiego testu o dużej swoistości i specyficzności, szczególnie wykrywającego przeciwciała IgM.

Czy mogłaby Pani Profesor podać przykład przypadku klinicznego, w którym badania laboratoryjne odegrały kluczową rolę w szybkim rozpoznaniu kiły wrodzonej i skutecznym wdrożeniu leczenia?

Niestety w naszym ośrodku mamy co roku kilka pacjentek ciężarnych z kiłą. Najbardziej utkwił mi w pamięci przypadek z naszego województwa, kiedy ciężarna została zakażona w trakcie ciąży przez swojego męża, a krętkowica spowodowała urodzenie martwego dziecka. Badania ujawniły wysokie miana VDRL u matki, a patolog stwierdził charakterystyczny dla kiły i prawie już niespotykany obraz pneumonia alba. Wielka tragedia dla całej rodziny, z ogromnymi konsekwencjami.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Marek Łaszyn

Źródła:

• Janier M., Unemo M., Dupin N., Tiplica G.S., Potočnik M., Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021, 35: 574–588.https://doi.org/10.1111/jdv.16946
• Wojas-Pelc A., Pastuszczak M., Serwin A.B. et al. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1: early and late syphilis. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2018; 105(5): 563–581. doi:10.5114/dr.2018.79169
• Wojas-Pelc A., Pastuszczak M., Serwin A.B. et al. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 2: neurosyphilis, syphilis in pregnancy and congenital syphilis. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2018; 105(5): 582–592. doi:10.5114/dr.2018.79170
• https://epibaza.pzh.gov.pl/dataset/kiła-wrodzona
• https://www.mp.pl/ginekologia/wytyczne/inne/320594,europejskie-wytyczne-diagnostyki-i-leczenia-kily
• https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/07/Syphilis2020guideline.pdf