Wywiad z Panem dr. hab. n. med. Maciejem Juryńczykiem, neurologiem i naukowcem związanym z Instytutem im. M. Nenckiego PAN w Warszawie.

Panie Profesorze, od ponad 10 lat specjalizuje się Pan w badaniach nad NMOSD. Jest Pan również uznanym ekspertem w diagnostyce i leczeniu pacjentów z MOGAD. Czy mógłby Pan pokrótce opisać swoje zainteresowania badawcze i doświadczenie związane z tymi schorzeniami?

Moje zainteresowanie NMOSD rozpoczęło się od przypadku pacjentki, która przez wiele lat była leczona na stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM), ale doznała ciężkiego ataku choroby pomimo stosowania wysoce skutecznego leku na SM. Takie niepowodzenie terapeutyczne było bardzo nietypowe dla SM i zachęciło nas do prześledzenia całej wieloletniej historii chorobowej pacjentki. Okazało się, że ta pacjentka miała w wywiadzie przed laty ciężkie zapalenie rdzenia, bardziej typowe dla NMOSD niż SM. Wiedzieliśmy już wówczas o tym, iż większość pacjentów z NMOSD ma w surowicy przeciwciała przeciwko akwaporynie-4, odkrycia tego dokonał zespół Vandy Lennon w Mayo Clinic w Minnesocie. Ponieważ w tamtym czasie test na przeciwciała przeciwko akwaporynie-4 nie był jeszcze dostępny w Polsce, zorganizowaliśmy wysyłkę surowicy tej pacjentki do Oxfordu i otrzymaliśmy wynik pozytywny, co potwierdziło rozpoznanie NMOSD. Zawsze interesowały mnie różnice pomiędzy chorobami, które można wykorzystać w diagnostyce, więc zainspirowany tą historią wystąpiłem o stypendium naukowe i w 2014 r. rozpocząłem badania w Klinice NMOSD na Uniwersytecie w Oksfordzie. Moje stypendium zbiegło się w czasie z kolejnym odkryciem, a mianowicie iż część pacjentów z objawami NMOSD, ale bez przeciwciał przeciwko akwaporynie-4, może mieć w surowicy przeciwciała, które łączą się z białkiem MOG znajdującym się na osłonkach mielinowych. Będąc w Oksfordzie, miałem okazję przeprowadzić jedno z pierwszych na świecie badań na dużej liczbie pacjentów nad chorobą związaną z przeciwciałami anty-MOG, teraz nazywa się ją MOGAD. Badania te pozwoliły scharakteryzować objawy MOGAD, jej przebieg kliniczny, odpowiedź na leczenie, rokowanie pacjentów i obraz zmian w rezonansie magnetycznym. Przyczyniły się również do odróżnienia MOGAD od NMOSD i SM oraz wyodrębnienia jej jako oddzielnej choroby, która wymaga odrębnego postępowania terapeutycznego.

Jak wygląda ścieżka diagnostyczna pacjentów z podejrzeniem NMOSD lub MOGAD w świetle aktualnych rekomendacji? Jakie metody diagnostyczne są obecnie stosowane w przypadku tych chorób?

NMOSD i MOGAD najczęściej objawiają się zapaleniem nerwu wzrokowego ze znacznym niedowidzeniem i bólem okolicy gałki ocznej lub zapaleniem rdzenia z dużym osłabieniem kończyn, ich niedoczulicą oraz problemami z pęcherzem. Kluczowa jest dobra znajomość przez neurologa objawów tych chorób i ich odrębności od tych spotykanych w SM. Bardzo pomaga rezonans magnetyczny, ponieważ obraz zmian w NMOSD i MOGAD jest inny niż w SM. Przykładem jest zapalenie rdzenia, które w NMOSD i MOGAD obejmuje w sposób ciągły kilka segmentów rdzenia, podczas gdy w SM najczęściej ma charakter mnogich i krótkich zmian. Następny etap to wykonanie testu na przeciwciała, które powinno być zarezerwowane dla pacjentów ze wstępnym podejrzeniem NMOSD lub MOGAD. Najbardziej czułe i swoiste są testy komórkowe, które polegają na tym, że przeciwciała pacjenta łączą się z akwaporyną-4 lub białkiem MOG wyeksponowanym na powierzchni komórek opłaszczonych na płytce. Zarówno test w kierunku przeciwciał przeciwko akwaporynie-4, jak i w kierunku przeciwciał przeciwko MOG są już dostępne w Polsce. O ile obecność przeciwciał przeciwko akwaporynie-4 praktycznie świadczy o pewnym NMOSD, o tyle przeciwciała anty-MOG można wykryć w niskim mianie (czyli przy niedużych rozcieńczeniach surowicy, np. 1:10, 1:20) u około 1% pacjentów z SM. Dlatego bardzo ważne jest, żeby testu nie wykonywać u wszystkich pacjentów, a jedynie u tych ze wstępnym podejrzeniem MOGAD – celem potwierdzenia tego rozpoznania.

Jakie są największe wyzwania diagnostyczne, przed którymi stają neurolodzy w przypadku NMOSD i MOGAD? Jakie czynniki mogą wpływać na opóźnienia w ustaleniu właściwego rozpoznania?

Rozpoznanie NMOSD czy MOGAD nie jest trudne, jeżeli neurolog jest dobrze zaznajomiony z tymi chorobami, obraz kliniczny i radiologiczny u pacjenta są typowe, a test na przeciwciała potwierdza rozpoznanie. Największym wyzwaniem są pacjenci, którzy mają nakładające się cechy tych chorób i SM, zwłaszcza jeżeli testy na przeciwciała wypadają negatywnie. Problemem są także wyniki granicznie pozytywne w przypadku testu na przeciwciała anty-MOG, o czym wcześniej wspomniałem. Może wówczas powstać wątpliwość, czy pacjent rzeczywiście choruje na MOGAD, czy ma SM. Jest to o tyle problematyczne, że leczenie tych chorób jest odmienne. Leki na SM mogą potencjalnie zaostrzać MOGAD, podczas gdy leki na MOGAD mogą słabo zapobiegać postępowi SM. W przypadkach niejasnych należy skrupulatnie monitorować chorobę pacjenta i w razie pojawienia się nietypowości ponownie zweryfikować rozpoznanie.

Czy mógłby Pan podzielić się opisem ciekawego przypadku klinicznego, który może zwiększyć świadomość specjalistów w zakresie diagnostyki NMOSD i MOGAD?

Miałem pacjenta, u którego pojawiły się trudności w oddawaniu moczu, a następnie zupełne zatrzymanie moczu, przez co musiał się pilnie zgłosić do urologa i mieć założony cewnik do pęcherza moczowego. Po trzech dniach dołączyły się problemy z chodzeniem, które szybko narastały, do tego stopnia, że gdy przyjęto go na oddział neurologii, to musiał zostać tam zawieziony na wózku. Miał wówczas wykonany rezonans magnetyczny, który wykazał bardzo długą zmianę w rdzeniu kręgowym, ciągnącą się praktycznie przez cały rdzeń, od odcinka piersiowego do szyjnego. Pacjent leczony był dożylnymi steroidami i powoli jego stan się poprawiał, ale wymagał czterotygodniowej rehabilitacji w warunkach oddziału. Miałem okazję go konsultować 3 miesiące po wystąpieniu objawów. Miał wówczas objawy zejściowe po zapaleniu rdzenia, polegające na prądach wzdłuż kręgosłupa, nawracającym drętwieniu palców stóp oraz częstym oddawaniu moczu. Kilka elementów tej historii wskazywało na MOGAD, zwłaszcza rozległe zapalenie rdzenia z długą zmianą w rdzeniu na MRI oraz dobra odpowiedź na leczenie w zakresie sprawności chodu, ale gorsza jeśli chodzi o problemy z pęcherzem. Zleciłem badanie na obecność przeciwciał anty-MOG w surowicy, które wykazało obecność tych przeciwciał w wysokim mianie 1:320, co potwierdziło rozpoznanie.

Obserwujemy obecnie intensywny rozwój nowoczesnych technologii opartych na sztucznej inteligencji (AI, ang. artificial intelligence). Jakie są Pana przewidywania dotyczące przyszłości diagnostyki i leczenia NMOSD i MOGAD w kontekście rozwoju AI? Czy istnieją już badania nad wykorzystaniem AI do analizy wyników badań obrazowych lub laboratoryjnych w odniesieniu do tych schorzeń?

W trakcie mojego stypendium na Uniwersytecie Oksfordzkim miałem okazję przeprowadzić jedno z pierwszych badań wykorzystujących obiektywne techniki komputerowe do odróżnienia MOGAD, SM i NMOSD na podstawie rutynowego badania MRI, takiego, jakie jest obecnie wykonywane w szpitalach. W badaniu zastosowaliśmy 27 cech dotyczących wyglądu, liczby i lokalizacji zmian w mózgu celem znalezienia różnic i podobieństw pomiędzy MOGAD, SM i NMOSD oraz identyfikacji cech, które mogłyby zostać wykorzystane w diagnostyce. Okazało się, że MOGAD i NMOSD mają wiele wspólnych cech na obrazie MRI mózgu, podczas gdy SM wyraźnie się od nich odróżnia. Od tego czasu techniki machine learningu jeszcze bardziej się rozwinęły i obecnie wykorzystują również cechy obrazu MRI, które są niewidoczne gołym okiem, ale mogą zostać zmierzone za pomocą zaawansowanych technik MRI. Cechy te wymagają oceny na bardzo dużej liczbie pacjentów z pewnym rozpoznaniem NMOSD, MOGAD i SM, mogą też zostać połączone z parametrami laboratoryjnymi, np. stężeniem biomarkerów w surowicy, celem opracowania modeli, które mogą zostać później użyte do klasyfikacji pacjenta o niejasnym rozpoznaniu. Jest całkiem prawdopodobne, że dokładność diagnostyczna takich modeli będzie bardzo wysoka i że będą one mogły być zastosowane w codziennej praktyce neurologicznej. Każda technologia, która zwiększy dokładność diagnozy już na wczesnym etapie choroby, jest na wagę złota, ponieważ zarówno NMOSD, MOGAD jak i SM mogą być bardzo skutecznie leczone za pomocą wczesnej terapii dobranej specyficznie do danego procesu chorobowego.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska