Europejskie Towarzystwo Badań nad Wątrobą (ang. European Association for the Study of the Liver, EASL) w maju 2025 roku opublikowało zaktualizowane wytyczne dotyczące autoimmunologicznego zapalenia wątroby (ang. autoimmune hepatitis, AIH). Ich celem jest ujednolicenie standardów diagnostycznych i terapeutycznych w Europie oraz poprawa jakości opieki nad pacjentami. Eksperci podkreślają znaczenie kompleksowej oceny klinicznej, biochemicznej, serologicznej i histologicznej w diagnostyce AIH, a także potrzebę starannego różnicowania z innymi chorobami wątroby i zespołami nakładania.

Czym jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłym, nieustępującym samoistnie procesem martwiczo-zapalnym tkanki wątrobowej o nieznanej etiologii. Zmiany lokalizują się głównie w strefie okołowrotnej zrazika i zwykle współistnieją ze zwiększonym stężeniem gammaglobulin oraz obecnością autoprzeciwciał tkankowych.

Etiologia AIH nie została w pełni wyjaśniona. Przyjmuje się, że choroba rozwija się w wyniku współdziałania czynników genetycznych (m.in. określonych alleli HLA) oraz środowiskowych, takich jak infekcje wirusowe czy stosowane leki. AIH może ujawnić się w każdym wieku, częściej dotyczy kobiet i bywa rozpoznawane dopiero na etapie zaawansowanych zmian, w tym marskości wątroby.

Ewolucja kryteriów diagnostycznych AIH

Pierwsze kryteria diagnostyczne AIH opracowała w 1993 roku Międzynarodowa Grupa Autoimmunologicznego Zapalenia Wątroby (ang. International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG). Był to punktowy system wskazujący m.in. na obecność autoprzeciwciał, aktywność aminotransferaz, hipergammaglobulinemię oraz konieczność wykluczenia innych przyczyn uszkodzenia wątroby u pacjenta. W 1999 roku kryteria rozszerzono o ocenę odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne.

W 2008 roku wprowadzono uproszczone kryteria diagnostyczne IAIHG, które do dziś znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej. Obejmują one:

• obecność charakterystycznych autoprzeciwciał (ANA, ASMA, anty-LKM-1, anty-SLA/LP),
• zwiększone stężenie IgG lub hipergammaglobulinemię,
• obraz histopatologiczny zgodny z AIH,
• wykluczenie wirusowych zapaleń wątroby.

Jeżeli suma punktów jest równa 7 lub większa, mówimy wówczas o pewnym rozpoznaniu AIH.

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi EASL z 2025 roku uproszczone kryteria IAIHG z 2008 roku nie tracą na znaczeniu – pozostają ważnym narzędziem diagnostycznym w codziennej praktyce, a ich stosowanie zostało dodatkowo doprecyzowane i osadzone w szerszym kontekście nowych zaleceń.

Co nowego w wytycznych EASL 2025

Nowe zalecenia kładą nacisk na kompleksowe podejście w diagnostyce AIH – dane kliniczne i laboratoryjne muszą być interpretowane łącznie z obrazem histopatologicznym. Równocześnie należy wykluczyć inne przyczyny chorób wątroby (pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, wirusowe zapalenia wątroby, uszkodzenia polekowe i alkoholowe) oraz zespoły nakładania. Eksperci zwracają też uwagę na diagnostykę nietypowych postaci choroby, wskazując na potrzebę indywidualizacji oceny diagnostycznej u dzieci, w stanach ostrych i przypadkach seronegatywnych.

Najważniejsze zmiany wynikające z wytycznych EASL z 2025 roku dotyczące diagnostyki AIH:

• Biopsja wątroby jest badaniem obowiązkowym, niezbędnym do potwierdzenia rozpoznania, oceny aktywności procesu zapalnego, stopnia włóknienia oraz wykluczenia innych etiologii.
• Badanie serologiczne pierwszego wyboru to równoległe oznaczanie autoprzeciwciał metodą immunofluorescencji pośredniej (IIFT) z wykorzystaniem trzech pochodzących od gryzoni substratów (wątroba, nerka, żołądek) wraz z testem fazy stałej (np. ELISA) w kierunku przeciwciał anty-SLA/LP.
• W przypadku ujemnego wyniku w testach IIFT, przy utrzymującym się podejrzeniu klinicznym, zaleca się powtórzenie badania w niższym rozcieńczeniu (1:40 u dorosłych, 1:10 u dzieci).
• Prawidłowy poziom IgG nie wyklucza AIH, choć u 85–95% pacjentów jest ono podwyższone. Przy bardzo wysokich poziomach może wystąpić efekt prozonowy, skutkujący fałszywie ujemnym wynikiem w IIFT, wówczas badanie należy powtórzyć w wyższych rozcieńczeniach próbki pacjenta.
• U dorosłych z AIH i biochemicznymi cechami cholestazy zaleca się oznaczenie w pierwszej kolejności autoprzeciwciał swoistych dla PBC (AMA-M2, gp210, sp100), a przy wynikach ujemnych – wykonanie cholangiografii MR.
• Klasyfikacja histologiczna – raport patomorfologiczny powinien zawierać ocenę nasilenia procesu zapalnego, ocenę zaawansowania włóknienia oraz kwalifikację AIH jako „prawdopodobne”, „możliwe” lub „mało prawdopodobne”.
• Rezygnacja z rutynowego podziału AIH na typ 1 i 2 u dorosłych – istotniejsze jest oznaczenie pełnego profilu autoprzeciwciał i korelacja wyników badań z obrazem klinicznym niż przypisanie pacjenta do konkretnego typu AIH.

Jak badać autoprzeciwciała (nowe wytyczne EASL 2025)

Eksperci EASL w najnowszych wytycznych podkreślają, że badanie autoprzeciwciał stanowi podstawowy element diagnostyki AIH i powinno być wykonywane w sposób ściśle zgodny z rekomendacjami. Zwracają oni uwagę, że przestrzeganie proponowanej ścieżki diagnostycznej umożliwia wykrycie autoprzeciwciał u ponad 95% pacjentów z podejrzeniem AIH. Nowe zalecenia kładą nacisk na standaryzację procesu diagnostycznego, co zwiększa czułość i wiarygodność uzyskiwanych wyników.

Diagnostyka AIH w populacji pediatrycznej

Rozpoznawanie AIH u dzieci wymaga innego podejścia niż u dorosłych, ponieważ obraz kliniczny i serologiczny w tej grupie bywa mniej typowy, a miana autoprzeciwciał osiągają niższe wartości. Dlatego w pediatrii stosuje się odmienne progi interpretacyjne oraz specjalne kryteria diagnostyczne.

• Za dodatnie uznaje się miana: ANA/ASMA ≥ 1:20 oraz anty-LKM-1/anty-LC1 ≥ 1:10. Jeżeli wynik testu IIFT jest ujemny, a podejrzenie kliniczne utrzymuje się, należy powtórzyć badanie w rozcieńczeniu 1:10.

• AIH w wieku dziecięcym częściej współistnieje z cechami pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (wariant AIH/PSC). Z tego względu u wszystkich dzieci już w momencie rozpoznania AIH zaleca się wykonanie cholangiografii rezonansu magnetycznego (MRCP).
• W ocenie diagnostycznej pomocne jest zastosowanie pediatrycznych kryteriów ESPGHAN (2018), które uwzględniają specyfikę obrazu klinicznego i serologicznego w tej grupie pacjentów.

Nowe podejście do klasyfikacji AIH

Wytyczne EASL z 2025 roku podkreślają, że klasyczny podział autoimmunologicznego zapalenia wątroby na typ 1 i typ 2 ma dziś ograniczone znaczenie. Choć AIH typu 1 (związane z ANA, ASMA i anty-SLA/LP) częściej dotyczy dorosłych, a AIH typu 2 (związane z anty-LKM1, anty-LC1) występuje głównie u dzieci, rzeczywistość kliniczna jest bardziej złożona.

Spotyka się bowiem pacjentów:

• seronegatywnych, bez wykrywalnych autoprzeciwciał,
• prezentujących mieszany profil autoprzeciwciał, charakterystyczny dla obu typów jednocześnie.

Z tego powodu eksperci EASL zalecają, aby nie koncentrować się na sztywnym typowaniu, lecz na:

• oznaczeniu pełnego profilu autoprzeciwciał (ANA, ASMA, anty-LKM1, anty-LC1, anty-SLA/LP),
• analizie wyników w kontekście obrazu klinicznego i histopatologicznego.

Takie podejście zwiększa precyzję diagnostyczną i lepiej odzwierciedla różnorodność fenotypów AIH niż tradycyjna klasyfikacja.

Oferta EUROIMMUN – diagnostyka zgodna z wytycznymi

EUROIMMUN Polska oferuje szerokie portfolio testów do wykrywania obecności autoprzeciwciał, charakterystycznych dla AIH i chorób współistniejących:

• IIFT – mozaiki oparte na substratach tkankowych (wątroba, nerka, żołądek szczura), a także na komórkach HEp-2 oraz transfekowanych komórkach VSM47. Możliwe oznaczenie przeciwciał ANA, ASMA, anty-LKM-1, anty-LC-1 oraz anty-SLA/LP.
• ELISA – testy monospecyficzne do wykrywania autoprzeciwciał anty-LC1, anty-LKM-1, anty-SLA/LP, anty-AMA-M2-3E.
• Immunoblot – testy umożliwiające oznaczanie wielu autoprzeciwciał związanych z autoimmunizacyjnymi chorobami wątroby, w tym:
  • Test EUROLINE Autoimmune Liver Diseases 14 Ag, obejmujący autoprzeciwciała przeciwko: AMA-M2, M2-3E, Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC1, SLA/LP, SS-A, Ro-52, Scl-70, CENP A, CENP B oraz PGDH.
  • Nowość – test EUROLINE Autoimmune Liver Diseases 9 Ag plus F-Actin, który pozwala na jednoczesne wykrycie aż 10 różnych autoprzeciwciał. Antygeny: AMA-M2, M2-3E (BPO), Sp100PML, gp210, LKM-1, LC1, SLA/LP, F-aktyna oraz Ro-52.

Tak kompleksowa oferta umożliwia pełną diagnostykę różnicową AIH oraz zespołów nakładania (AIH/PBC, AIH/PSC), zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.

Podsumowanie

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby pozostaje chorobą wymagającą złożonej i wieloetapowej diagnostyki. Najnowsze wytyczne EASL z 2025 roku potwierdzają przydatność uproszczonych kryteriów IAIHG (2008) w codziennej praktyce, jednocześnie wprowadzając istotne doprecyzowania. Dokonane zmiany mają na celu nie tylko zwiększenie precyzji diagnostycznej, lecz także ujednolicenie praktyki laboratoryjnej i klinicznej.

Oferta EUROIMMUN Polska obejmuje szeroki wachlarz zestawów testowych do oznaczania autoprzeciwciał związanych z AIH (IIFT, ELISA, immunoblot). Dzięki temu możliwe jest kompleksowe wsparcie procesu diagnostycznego zgodnie z aktualnymi wytycznymi, co przekłada się na większą pewność kliniczną i bezpieczeństwo pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1993; 18(3): 379–396.
2. Alvarez F. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: Revision of criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31(5): 929–938.
3. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48(1): 169–176.
4. Dalekos G. et al. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. J Hepatol 2025; 83(2): 453–501.
5. Czaja A.J., Freese D.K. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 36(2): 479–497.
6. Interna Szczeklika 2024. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH). https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.7.5. Dostęp: sierpień 2025.