Wywiad z Panią prof. dr hab. n. med. Joanną Zajkowską, Zastępcą Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wynika, że od chwili rozpoczęcia w 2022 r. monitorowania transmisji wirusa ospy małpiej (ang. Monkeypox virus, MPXV) do 31 lipca 2024 r. zgłoszono 102 977 przypadków zakażeń i 219 spowodowanych przez nie zgonów w 121 krajach na całym świecie. Jakie są główne czynniki przyczyniające się do rozprzestrzeniania wirusa ospy małpiej w ostatnich latach?

MPXV został po raz pierwszy wyizolowany w 1958 r. u trzymanych w niewoli makaków importowanych z Singapuru do Danii. Pierwsze wykrycie MPXV u człowieka miało miejsce w 1970 r. w regionie równikowym Demokratycznej Republiki Konga (DRK), dziewięć miesięcy po zwalczeniu ospy prawdziwej, w ramach monitoringu, kiedy poszukiwano zachorowań na ospę prawdziwą już po ogłoszeniu jej eradykacji. Zatem wszystkie fakty wskazują, że wirus obecny jest w środowisku zwierzęcym od dawna. Stwierdzono, że wiele gatunków zwierząt jest zakażonych MPXV, w tym liczne gatunki wiewiórek, gambijskie szczury workowate, myszy pasiaste, popielice i naczelne. Prawdopodobnie rodzime afrykańskie gryzonie, takie jak gambijskie szczury workowate i wiewiórki, mogą być naturalnym rezerwuarem wirusa.

Dziś wiemy, że wirus krąży wśród zwierząt w co najmniej 4 wariantach (klad Ia i Ib oraz klad IIa i IIb) i każdy z nich może przenosić się na człowieka. Początkowo obserwowano pojedyncze zachorowania mieszkańców Afryki Środkowej. Jedno ognisko zostało przywleczone z zakażonymi zwierzętami do Stanów Zjednoczonych. Choroba traktowana była jako choroba endemiczna w niektórych regionach Afryki Środkowej i Zachodniej (głównie DRK).

Dziś na liczbę zarejestrowanych od 2022 r. ponad 100 tysięcy przypadków składają się zachorowania wywoływane przez 2 rodzaje wirusa. Duży wzrost zachorowań pojawił się w 2022 r. w postaci ogniska epidemicznego, początkowo lokalnego, spowodowanego przez klad IIb, z możliwością transmisji zwierzę–człowiek i człowiek–człowiek. Wirus został rozwleczony na inne kontynenty przez podróżujących do Afryki, szczególnie w środowiskach MSM (ang. men who have sex with men). Po identyfikacji tej drogi transmisji i podjęciu działań profilaktycznych nastąpił spadek zachorowań. Ponowny wzrost zachorowań wystąpił na terenie Afryki Centralnej, a liczba przypadków gwałtownie rośnie i są to głównie zachorowania rodzinne. Wzrost zachorowań jest spowodowany przez kolejny wariant wirusa i może mieć kilka przyczyn – m.in. kontakt lokalnej ludności (podatnej na zakażenie z powodu zaprzestania szczepień przeciwko ospie prawdziwej, które uodparniały również na pokrewnego wirusa – MPXV) z dzikimi zwierzętami (spożywanie „bush meat”) i jeszcze większą zdolność pokrewnego wariantu MPXV klad II do transmisji człowiek–człowiek. Dwa kraje, które zgłosiły największą liczbę przypadków, to DRK i Burundi.

Czy istnieje realne zagrożenie wybuchem epidemii w Europie?

W 2022 r. w Europie wystąpiła epidemia mpox (dawniej: małpia ospa) wywołana przez wirusa ospy małpiej klad IIb MPXV i rozprzestrzeniła się na cały świat. Choroba była wtedy przenoszona między ludźmi głównie poprzez kontakty seksualne. Od listopada 2023 r. w DRK trwa epidemia mpox wywołana przez klad I MPXV. W 2024 r. liczba przypadków spowodowanych przez klad I MPXV wzrosła i choroba rozprzestrzeniła się na kilka innych krajów afrykańskich.

Sytuacja w Europie monitorowana jest przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), a w Polsce także przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH. ECDC wydaje ocenę ryzyka dla osób mieszkających w Europie i podróżujących do krajów z ryzykiem ekspozycji. W ocenie ECDC obecnie utrzymuje się niski poziom obiegu kladu II MPXV, a większość przypadków dotyczyła MSM. Ryzyko epidemii jest niskie, ale możliwe są pojedyncze zachorowania z ryzykiem dalszej transmisji wirusa. Z powodu braku rezerwuaru zwierzęcego w Europie możliwa jest tylko transmisja człowiek–człowiek. Jednak jeśli na terenie Afryki nie zostaną wprowadzone szczepienia uodparniające lokalnych mieszkańców, liczba chorych zwiększy się, a ekspansja wirusa na drodze człowiek–człowiek może być bardziej intensywna, szczególnie podczas wydarzeń sportowych czy koncertów, kiedy spotykają się duże grupy ludzi z różnych części świata.

Jak wygląda aktualna sytuacja epidemiczna w Polsce?

Sytuacja w Polsce jest monitorowana przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH. Dotychczas zarejestrowano 213 przypadków zachorowań wywołanych przez MPOXV w 2022 r. oraz 2 przypadki w 2023 r. wywołane przez wirus klad IIb, w grupach ryzyka.

Nowy wariant MPXV klad I został po raz pierwszy wykryty w Europie u mężczyzny ze Szwecji, który podróżował do Afryki. Co wiemy o tym wariancie wirusa? Czy jest on bardziej zakaźny w porównaniu do wcześniej opisanych wariantów (tj. klad IIa i IIb)?

Okazuje się, że wariant MPXV klad I ma lepszą adaptację do przenoszenia się na drodze człowiek–człowiek, dlatego dużo łatwiej dochodzi do zakażenia, co stanowi problem przede wszystkim w Afryce, gdzie obserwuje się bardzo dużo zachorowań rodzinnych (ze względu na styl życia). Największą liczbę zachorowań obecnie podają Demokratyczna Republika Konga i Burundi. W sierpniu 2024 r. Afrykańskie Centra Kontroli i Prewencji Chorób (Africa CDC) oraz Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiły, że mpox jest stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu kontynentalnym i stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym. Klad I wiąże się z cięższym przebiegiem choroby i wyższą śmiertelnością. Z dostępnych danych wiemy, że chorują dzieci w wieku <15 lat (66% przypadków i 82% zgonów), podczas gdy mężczyźni stanowili 73% wszystkich osób z mpox (według Africa CDC). W tych krajach mamy duży odsetek mieszkańców z pogarszającymi rokowanie chorobami współistniejącymi, jak niedożywienie, gruźlica i HIV. Jedynym i zarazem najlepszym rozwiązaniem jest zapewnienie szczepień w Afryce Środkowej i Zachodniej, z czym niestety jest problem.

Jak dochodzi do zakażenia MPXV i jakie objawy mogą sugerować mpox?

MPXV przenosi się na ludzi poprzez bliski kontakt z zakażonymi zwierzętami lub ludźmi bądź przez dotykanie materiałów skażonych wirusem. Wirus dostaje się do organizmu przez (często niewidoczne) urazy lub rany skóry czy błon śluzowych. MPXV może być przenoszony z jednej osoby na drugą przez dotyk, ale i drogą kropelkową. Objawy mpox pojawiają się zwykle 6–13 dni (do 21 dni) po zakażeniu (kontakcie z osobą chorą lub przedmiotami, na których może znajdować się wirus).

Objawy kliniczne choroby obejmują: 

• objawy grypopodobne (gorączka, ból głowy, dreszcze, osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych),
• wysypka (grudka) na skórze tworząca później pęcherzyk, owrzodzenia na błonie śluzowej (np. w jamie ustnej, nosie, gardle lub przewodzie pokarmowym),
• bóle pleców i mięśni.

W ciągu trzech dni od wystąpienia początkowych objawów wysypka może szybko się rozprzestrzeniać, zmieniając się w pęcherzyki. Jeśli wysypka rozprzestrzeni się, może objąć również dłonie i podeszwy stóp, co może przypominać chorobę „bostońską” lub ospę wietrzną.

W większości przypadków choroba przebiega łagodnie, a objawy utrzymują się od 2 do 4 tygodni, po których następuje pełne wyzdrowienie.

Nasilenie choroby może się różnić w zależności od kilku czynników, w tym od sposobu przenoszenia wirusa, podatności danej osoby na wirusa i ilości wirusa, na którą dana osoba jest narażona.

Powikłania mpox mogą obejmować:

• zapalenie mózgu, nadkażenia bakteryjne skóry, odwodnienie, zapalenie spojówek,
• zapalenie rogówki, zapalenie płuc, blizny na skórze i trwałe uszkodzenie rogówki.

Osoby z obniżoną odpornością są bardziej narażone na ciężki przebieg choroby. W populacji Afryki Centralnej śmiertelność mpox ocenia się na ok. 11%.

Większość ludzi całkowicie wraca do zdrowia po mpox bez leczenia. Leczenie ma przede wszystkim charakter objawowy i wspomagający, w tym zapobieganie zakażeniom bakteryjnym.

Jakie metody diagnostyczne są stosowane w przypadku podejrzenia mpox? Czy podobnie jak w przypadku SARS-CoV-2, diagnostyka ostrych zakażeń opiera się na testach RT-PCR? Co stanowi materiał do badań?

Do diagnozowania mpox wykorzystuje się materiał pobrany z pęcherzyków i zmian skórnych (śluzówkowych), który poddaje się badaniu na obecność materiału genetycznego wirusa w reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (real-time PCR).

Testy serologiczne mają ograniczoną wartość w diagnostyce mpox ze względu na immunologiczną reaktywność krzyżową między ortopokswirusami ludzkimi, chociaż mogą być przydatne do wykluczenia niedawnego lub przebytego zakażenia innym ortopokswirusem. W przypadku badań kontaktowych i badań serologicznych w niektórych laboratoriach dostępne jest wykrywanie immunoglobuliny M (IgM) i immunoglobuliny G (IgG) za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) lub testu opartego o metodę immunofluorescencji pośredniej (IFA).

Procedury diagnostyczne w kierunku MPXV, wykorzystujące materiał biologiczny, w którym może być obecny wirus, nie powinny być wykonywane w laboratoriach o minimalnym poziomie bezpieczeństwa biologicznego BSL-2. MPXV jest klasyfikowany jako czynnik biologiczny należący do grupy bezpieczeństwa 3, dlatego czynności związane z obchodzeniem się z wirusem powinny być wykonywane wyłącznie w obszarach roboczych spełniających wymagania BSL-3.

W pierwszym tygodniu września opublikowano w Polsce zalecenia ministra zdrowia i konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych dotyczące szczepień przeciw mpox. Kto powinien rozważyć szczepienie? Jakie są inne metody zapobiegania tej infekcji, które możemy podjąć, by zminimalizować ryzyko wzrostu liczby przypadków w Polsce?

Pojawiające się dowody wskazują, że osoby zakażone mogą przenosić MPXV do 4 dni przed wystąpieniem objawów. Zatem narażone są osoby, które mają bliski kontakt z osobą zakaźną, takie jak pracownicy ochrony zdrowia, członkowie gospodarstwa domowego (w tym dzieci), partnerzy seksualni, a także osoby narażone zawodowo, jak pracownicy laboratoriów diagnostycznych.

Osoby podróżujące do krajów z wysokim poziomem transmisji powinny pamiętać, że głównym sposobem transmisji MPXV jest bezpośredni kontakt ze zmianami chorobowymi lub przedmiotami skażonymi, takimi jak odzież i pościel.

W placówkach opieki zdrowotnej (misje) zapobieganie przenoszeniu wirusa opiera się na standardowych środkach ostrożności podczas opieki nad pacjentami z objawami, z podejrzeniem mpox i z potwierdzoną infekcją.

Należy pamiętać, że ortopoxwirusy, w porównaniu z innymi wirusami otoczkowymi, wykazują niezwykłą odporność na wysuszenie oraz wyższą tolerancję temperatury i pH. Cechy te silnie wpływają na ich trwałość w środowisku (żywotne MPXV można wykryć na powierzchniach domowych aż do 15 dni po skażeniu powierzchni). Pomimo tych cech rodzina pokswirusów jest wrażliwa na popularne środki dezynfekujące. Mogą być jednak mniej wrażliwe na organiczne środki dezynfekujące w porównaniu z innymi wirusami otoczkowymi.

Osoby z dużym ryzykiem narażenia (pracownicy misji, szpitali w Afryce, osoby mające kontakt z padłymi zwierzętami, zarówno w Afryce, jak i importowanymi) mają możliwość zaszczepienia się. Imvanex to niereplikująca szczepionka przeciwko ospie prawdziwej trzeciej generacji – Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN). W celu ochrony przed mpox preparat podaje się we wstrzyknięciu podskórnym (0,5 ml) w schemacie dwudawkowym. Drugą dawkę podaje się co najmniej 28 dni po pierwszej jako szczepienie podstawowe osobom wcześniej nieszczepionym przeciwko wirusom ospy prawdziwej, małpiej ospy lub krowianki.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Patryk Matuszek