Wywiad z Panią Doktor hab. Joanną Natorską z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

Toczeń trzewny jest chorobą bardzo podstępną, dającą niespecyficzne objawy, w związku z tym jego rozpoznanie jest czasami bardzo trudne. Podobnie jest w przypadku nakładających się jednostek chorobowych, np. zespołu antyfosfolipidowego i tocznia neuropsychiatrycznego. O zaskakujących przypadkach diagnostycznych i o tym, jak ważne w procesie stawiania diagnozy jest wzajemne zaufanie i porozumienie pomiędzy diagnostą laboratoryjnym i lekarzem – rozmawiamy z Panią Docent Joanną Natorską z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

1:17 Z jakimi oddziałami współpracuje Pani laboratorium? Lekarze jakich specjalizacji najczęściej kierują do Pani pacjentów?

2:08 Co ceni Pani najbardziej we współpracy z lekarzami? Z jakimi trudnościami się Pani spotyka?

3:12 W jaki sposób pacjenci zyskują na ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem a diagnostą?

4:20 Czy mogłaby się Pani podzielić z nami ciekawymi przypadkami diagnostycznymi, dotyczącymi np. tocznia trzewnego?

8:33 Czym jest toczeń neuropsychiatryczny i jak często występuje?

12:04 Czy spotkała się Pani z przypadkiem nakładania chorób o podłożu infekcyjnym i autoimmunizacyjnym?

15:02 Schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym diagnozowane są w ostatnich latach coraz częściej. Co Pani zdaniem stanowi największą trudność w postawieniu właściwej diagnozy?

Pani Docent, proszę nam powiedzieć, od jak dawna zajmuje się Pani autoimmunologią i jak wyglądała Pani ścieżka zawodowa.

Początkowo moja ścieżka zawodowa przez dłuższy czas związana była z Katedrą Immunologii na Wydziale Biologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. W roku 2007 zostałam zatrudniona w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II i tutaj, już na Wydziale Lekarskim, zrealizowałam i obroniłam pracę habilitacyjną. Muszę przyznać, że autoimmunologią zajęłam się dosyć późno, mianowicie w roku 2010, kiedy to zostałam poproszona o zorganizowanie pracowni badań autoimmunologicznych. Pracownia ta została w naszym szpitalu założona ze względu na rosnące potrzeby oddziałów klinicznych.

Z jakimi oddziałami współpracuje Pani laboratorium?

W naszym szpitalu nie ma typowego oddziału reumatologicznego, dlatego najczęściej kierowani są do nas pacjenci z kardiologii, pulmonologii, hepatologii, a także pacjenci pediatryczni z oddziału neuroinfekcji. Od jakiegoś czasu w naszym szpitalu funkcjonuje oddział neurologiczny, mamy więc również pacjentów o takim profilu. Jako naturalna konsekwencja naszego działania została otwarta w naszym szpitalu poradnia immunologiczna, w związku z czym obsługujemy pacjentów typowo immunologicznych, oraz poradnia neurologiczna.

Co ceni Pani najbardziej we współpracy z lekarzami? Jak ona przebiega w przypadku Pani laboratorium?

W naszym laboratorium współpraca z lekarzami jest dość wyjątkowa. Nie będzie przesadą, jeśli powiem, że jest ona naprawdę ścisła i oparta na bardzo dużym zaufaniu. Myślę, że wiąże się to z faktem, iż podjęliśmy ją już na etapie organizowania pracowni badań autoimmunologicznych. Zanim wdrożyliśmy poszczególne badania, prowadziliśmy konsultacje z lekarzami na różnych oddziałach klinicznych. Lekarze informowali nas, jakiego typu badania były dotychczas najczęściej wysyłane do laboratoriów zewnętrznych, a my próbowaliśmy rozszerzyć tę podstawową diagnostykę o badania, które mogłyby w pewien sposób pomóc w diagnozowaniu pacjentów w naszym szpitalu – i prawdopodobnie to zaowocowało takim obopólnym zrozumieniem i dużym zaufaniem.

W jaki sposób pacjenci zyskują dzięki takiej dobrej współpracy pomiędzy lekarzami a laboratorium?

Myślę, że tutaj znowu mogę wrócić do zaufania, którym nasi lekarze nas darzą. A w jaki sposób to przynosi korzyść pacjentom? Otóż wydaje mi się, że diagnostyka prowadzona we wzajemnym zrozumieniu i zaufaniu jest po prostu szybsza. Bardzo często diagnosta – pierwsza osoba, która spogląda w mikroskop i analizuje obraz – może w razie pewnych niedociągnięć diagnostyki czy objawów klinicznych, charakterystycznych dla jednostki chorobowej, która właśnie jest badana, zasugerować lekarzowi rozszerzenie diagnostyki, a niejednokrotnie zmianę jej toku. W związku z tym pacjent zyskuje szybszą i dokładniejszą diagnozę, bo taka współpraca przynosi naprawdę dużo korzyści dla wszystkich.

Czy mogłaby się Pani podzielić z nami ciekawymi przypadkami diagnostycznymi, dotyczącymi tocznia rumieniowatego układowego?

W naszym szpitalu toczeń trzewny jest diagnozowany stosunkowo często, zarówno na oddziałach klinicznych, jak i w poradni immunologicznej. Opowiem Państwu o przypadku 70-letniego mężczyzny, który od 15 lat zmagał się z cukrzycą typu 2 i z nawracającymi zapaleniami płuc. Pacjent ten trafił do naszego szpitala w związku z podejrzeniem śródmiąższowej choroby płuc. Oczywiście została wykonana pełna diagnostyka immunologiczna w tym kierunku. Wszystkie wyniki były negatywne. Pacjent miał podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych, tzn. były to przeciwciała o typie świecenia ziarnistym i homogennym w mianie 1:1000. Diagnostyka metodą immunoblot dała słabo dodatni wynik w przypadku przeciwciał anty-dsDNA, została więc rozszerzona o badanie ELISA, które wykazało 99 jednostek tegoż przeciwciała.

Czyli wynik graniczny.

Tak, przy normie do 100 był to wynik graniczny, ale nadal ujemny. Pacjent został wypisany ze szpitala. Diagnoza – śródmiąższowe zapalenie płuc – się nie potwierdziła, jednak ze względu na ryzyko rozwinięcia się tocznia pacjent został skierowany do poradni immunologicznej naszego szpitala. Po ośmiu miesiącach zgłosił się do tejże poradni z pogorszeniem stanu zdrowia, tzn. wystąpiły u niego bardzo silne bóle mięśni i stawów, doszło też do anemii hemolitycznej. W związku z tym diagnostyka autoimmunologiczna w kierunku potwierdzenia tocznia została powtórzona. Miano przeciwciał w immunofluorescencji pozostało na tym samym poziomie, tzn. 1:1000, natomiast test ELISA wykazał znaczne podwyższenie poziomu przeciwciał anty-dsDNA, tzn. powyżej 350 jednostek. Niemniej jednak, ze względu na brak co najmniej czterech objawów tocznia (a jak wiemy, Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zdefiniowało jedenaście kryteriów klinicznych i laboratoryjnych, z których przynajmniej cztery muszą być spełnione, żeby zdiagnozować tę jednostkę chorobową), nasz pacjent pozostał pod opieką poradni bez wyraźnie postawionej diagnozy.

Do poradni mężczyzna ten wrócił po trzech kolejnych miesiącach ze znacznym pogorszeniem stanu zdrowia. Diagnostyka autoimmunologiczna była bardzo podobna, tzn. wykonano te same testy i uzyskano praktycznie te same wyniki, ale pani doktor zauważyła znaczne podwyższenie poziomu białka C-reaktywnego we krwi pacjenta, tzn. powyżej 270 mg/l, oraz OB – 106 mm. Jak Państwo zapewne wiedzą, jest to (w połączeniu z mięśniobólami) dosyć charakterystyczne dla jednostki bólowej, którą nazywamy bólem wielomięśniowym (inaczej polymyalgia rheumatica). I taka też diagnoza została naszemu pacjentowi postawiona. Oczywiście jest on nadal pod opieką poradni immunologicznej ze względu na możliwość rozwinięcia się pełnoobjawowego tocznia.

Jak Państwo widzą, u pacjenta, który zgłosił się do nas z podejrzeniem śródmiąższowego zapalenia płuc, badanego też w kierunku tocznia, zdiagnozowano jeszcze inną jednostkę chorobową. Z całą pewnością możemy tu stwierdzić, że toczeń jest chorobą bardzo podstępną, dającą niespecyficzne objawy, więc czasami diagnostyka jest po prostu trudna.

Czy może nam Pani wyjaśnić, czym jest toczeń neuropsychiatryczny i jak często występuje? Czy zetknęła się Pani z takim przypadkiem?

Tak, zetknęliśmy się z przypadkiem tocznia neuropsychiatrycznego, ale w zasadzie tylko raz. Według literatury objawy neuropsychiatryczne występują u 30–40% pacjentów z toczniem, mogą być to jednak objawy pierwotne (wówczas mówimy o toczniu neuropsychiatrycznym) lub wtórne, a także powikłania leczenia.

Jak było w przypadku tego pacjenta?

W przypadku tego pacjenta były to objawy pierwotne. Pojawił się on na oddziale neurologicznym w związku z wystąpieniem udaru niedokrwiennego. W historii choroby zauważyliśmy, że miał dwie próby samobójcze. Następnie został skierowany do poradni neurologicznej i pod jej obserwacją pozostawał przez dwa miesiące. Potem znowu znalazł się na oddziale neurologicznym naszego szpitala – ze względu na wystąpienie udaru krwotocznego. Po pobycie na oddziale szpitalnym został przekierowany do poradni zaburzeń krzepnięcia. Tutaj wdrożono odpowiednią diagnostykę i u tego pacjenta zdiagnozowano zespół antyfosfolipidowy. Przeciwciała antyfosfolipidowe były dodatnie, lupus anticoagulant również. Niemniej jednak podczas dalszej diagnostyki wykonano USG Dopplera naczyń szyjnych, które wykazało znaczne zwężenia tętnic w wyniku waskulopatii. Jest to jeden z typowych objawów tocznia neuropsychiatrycznego. Pacjent w międzyczasie wykazywał pogorszenie zarówno neurologiczne, jak i psychiatryczne i na podstawie tych wszystkich objawów klinicznych została wdrożona diagnostyka autoimmunologiczna. Zrobiliśmy oczywiście badania przesiewowe. Przeciwciała przeciwjądrowe były w niskim mianie, tzn. 1:100, graniczne, ale obserwowaliśmy świecenie typu homogennego, wykonano więc test ELISA w kierunku anty-dsDNA, który potwierdził diagnozę – pacjent miał ponad 800 jednostek przeciwciał we krwi. Ostatecznie zostały zdiagnozowane dwie nakładające się jednostki chorobowe: zespół antyfosfolipidowy i toczeń neuropsychiatryczny.

Proszę powiedzieć, czy pacjent z toczniem neuropsychiatrycznym jest prowadzony przez lekarzy różnych specjalizacji, czy tylko przez lekarza jednej specjalizacji.

Pacjent musi być prowadzony przez lekarzy różnych specjalizacji. Najczęściej pozostaje pod opieką poradni immunologicznej i w zależności od występujących objawów – neurologicznej bądź psychiatrycznej, a czasami wszystkich trzech typów poradni.

U tego pacjenta, jak Pani wspomniała, wystąpił zespół nakładania tocznia trzewnego i zespołu antyfosfolipidowego, a czy spotkała się Pani z przypadkiem nakładania chorób o podłożu infekcyjnym i autoimmunologicznym?

Tak, w naszej poradni takich przypadków mamy dosyć dużo. Opowiem Państwu o jednym z nich – moim zdaniem ciekawym. Była to 46-letnia pacjentka po przebytej boreliozie. Została skierowana do poradni neurologicznej w naszym szpitalu. Po roku od wyleczenia infekcji nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia tej pacjentki, tzn. po raz kolejny wystąpiły nasilone mięśniobóle, bóle stawów, nawracające gorączki o nieznanym podłożu. W poradni neurologicznej zdiagnozowano jej chorobę jako przewlekłą boreliozę, a objawy opisano jako wtórne do infekcji boreliozą. Po dwóch miesiącach stan pacjentki znów się pogorszył, wystąpiły zaburzenia immunologiczne, w związku z czym została ona przekierowana do poradni immunologicznej. Wdrożyliśmy diagnostykę immunologiczną i autoimmunologiczną. Diagnostyka autoimmunologiczna przydała się tutaj najbardziej, ponieważ zaobserwowaliśmy świecenia typu ziarnistego i homogennego, ale po raz kolejny było to miano graniczne, 1:100, niemniej jednak test ELISA w kierunku przeciwciał anty-dsDNA wykazał bardzo istotne podwyższenie miana tych przeciwciał – powyżej 650 jednostek. W związku z tym i biorąc pod uwagę objawy kliniczne – u tej pacjentki został zdiagnozowany toczeń.

Co jest tutaj ciekawostką? Wydaje nam się, że w tym przypadku toczeń mógł mieć podłoże związane z infekcją boreliozą, czyli mógł być indukowany czynnikiem środowiskowym. Co prawda, jak Państwo wiedzą, w kryteriach i wszelkich opisach w literaturze mówi się, iż toczeń może być indukowany raczej infekcją wirusową niż bakteryjną, ale wydaje nam się, że tu sprawa jest dosyć oczywista, dlatego też prowadzimy obserwację wszystkich pacjentów po przebytej boreliozie, którzy pozostają pod opieką naszej poradni, i być może uda nam się sprawdzić, czy taka zależność istnieje. Może będziemy mogli przyczynić się do lepszego zrozumienia tej choroby.

Z danych epidemiologicznych wiemy, że coraz więcej pacjentów zapada na różnego rodzaju choroby z autoagresji. Co Pani zdaniem jest największym problemem w diagnostyce tego typu schorzeń?

Myślę, że problemy diagnostyczne są związane ze specyfiką jednostki. Jak wspomniałam, nasz szpital nie jest typowym szpitalem reumatologicznym, w związku z czym trafiają do nas pacjenci z przeróżnymi chorobami towarzyszącymi. Choroby te bardzo często maskują prawdziwy problem. Pacjenci przychodzą do szpitala z zupełnie inną wstępną diagnozą niż ta ostatecznie postawiona. Przykładem może być pierwszy przypadek omawiany przeze mnie, tzn. pacjent z podejrzeniem śródmiąższowego zapalenia płuc. Gdyby trafił do nas z celowaną diagnozą, czyli podejrzeniem tocznia, prawdopodobnie ta diagnostyka byłaby znacznie szybsza.

Wydaje mi się, że pewien problem może stanowić również wiek pacjentów, szczególnie na oddziałach klinicznych, ponieważ zazwyczaj są to osoby starsze, powyżej 60. roku życia, a jak wiemy z literatury – u tego typu pacjentów dosyć często, tzn. od kilku do kilkunastu procent (w zależności od źródła), samoistnie występują przeciwciała przeciwjądrowe, które w początkowym etapie diagnostyki wprowadzają zarówno diagnostów, jak i lekarzy w błąd, ponieważ przez pewien czas próbujemy stwierdzić, czy istnieje choroba autoimmunologiczna, rozszerzając diagnostykę o odpowiednie testy, a w efekcie okazuje się, że tak naprawdę przyczyna problemów zdrowotnych pacjenta jest zupełnie inna.

Pani Docent, bardzo dziękuję za rozmowę.

Ja również dziękuję.

Rozmawiał: Paweł Krzemień