Czego szukasz?

Filtrowanie

Zakrzepica w COVID-19

29 czerwca, 2021
Małgorzata Kozłowska
Zdziarska Joanna

Wywiad z dr n. med. Joanną Zdziarską z Kliniki Hematologii UJ CM w Krakowie.

 

Pani Doktor, z dotychczasowych badań wynika, że zaburzenia krzepnięcia krwi, zwłaszcza w naczyniach płucnych, mogą towarzyszyć infekcji SARS-CoV-2 i przyczyniać się do ciężkiego przebiegu COVID-19. Jaka jest skala tego zjawiska? Jak często u pacjentów covidowych występują tego typu zaburzenia?

Rzeczywiście, zakrzepica żylna wydaje się jednym z najpoważniejszych zagrożeń i powikłań COVID-19. Należy ją brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej dolegliwości, zgłaszanych przez pacjentów w trakcie infekcji oraz w okresie rekonwalescencji. Rozpoznanie zatorowości płucnej może być trudne z uwagi na gwałtowność i nasilenie dolegliwości płucnych, obserwowanych u chorych na COVID-19, stąd kluczowe znaczenie ma diagnostyka obrazowa.

Zakrzepica żylna w przebiegu COVID-19 występuje głównie w krążeniu płucnym, również okołonaczyniowo (płucna koagulopatia wewnątrznaczyniowa). W badaniach autopsyjnych opisuje się też zakrzepice dużych naczyń krwionośnych, w tym żył narządowych (np. nerkowych), jak również zakrzepy w mikrokrążeniu.

Zakrzepicę żylną opisywano w różnych grupach u 10–40% pacjentów hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii z powodu COVID-19. W części przypadków do zakrzepicy doszło pomimo stosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Ryzyko zakrzepicy tętniczej w przebiegu COVID-19 jest istotnie mniejsze. Infekcja COVID-19 nie predysponuje natomiast do krwawień. Istotne krwawienia opisuje się rzadko, nawet w przypadkach przebiegających z małopłytkowością.

Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń krzepnięcia w przebiegu COVID-19? Czy mogą one dotyczyć również pacjentów, którzy przechodzą infekcję skąpo- lub bezobjawowo?

Powikłania zakrzepowe mogą pojawiać się również w przebiegu łagodnej klinicznie infekcji oraz po jej przebyciu, choć nie są opisywane tak często, jak w przypadku pacjentów wymagających hospitalizacji. Wydaje się, że do czynników ryzyka zakrzepicy w przebiegu COVID-19 należą otyłość, wiek, choroby układu sercowo-naczyniowego oraz cukrzyca. Trwają dalsze obserwacje, które być może pozwolą wyodrębnić więcej możliwych czynników.

Dlaczego infekcja SARS-CoV-2 w tak dużym stopniu wpływa na ryzyko zakrzepicy?

Każda infekcja (ostra i przewlekła) zwiększa ryzyko zakrzepowe. Jest to uwarunkowane różnymi mechanizmami: niektóre czynniki krzepnięcia (fibrynogen, czynnik VIII i czynnik von Willebranda) są białkami ostrej fazy, których produkcja znacznie wzrasta w przebiegu infekcji. Aktywność antytrombiny, naturalnego antykoagulantu, ulega natomiast obniżeniu. Może pojawiać się nadpłytkowość, dochodzi ponadto do aktywacji płytek krwi. Niekiedy pojawiają się (zwykle przejściowo) przeciwciała antyfosfolipidowe, które również zwiększają ryzyko zakrzepicy. Unieruchomienie i hospitalizacja, jak również odwodnienie w przebiegu infekcji są dodatkowymi, istotnymi czynnikami ryzyka.

Infekcja wirusem SARS-CoV-2 jest czynnikiem silnie prozakrzepowym, ponieważ generuje liczne, silniej wyrażone zmiany na każdym etapie procesu krzepnięcia oraz w obrębie układu fibrynolizy. Nazwano je koagulopatią w przebiegu COVID-19 (CAC, COVID-19 associated coagulopathy). Generacja trombiny ulega znacznemu wzmożeniu, a procesy lizy skrzepu spowolnieniu (można to wykazać w badaniach tromboelastrograficznych, typowo pokazujących brak lizy skrzepu, oraz w teście generacji trombiny). Reakcja zapalna może być gwałtowna i mieć duże nasilenie, prowadząc dodatkowo do uszkodzenia komórek śródbłonka i uwalniania mikrocząstek o działaniu prozakrzepowym.

Czy u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 rutynowo wykonuje się badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia? Jakie badania są kluczowe?

U chorych na COVID-19 rutynowo należy oceniać badania podstawowe układu krzepnięcia (łącznie z fibrynogenem) oraz morfologię krwi obwodowej, zwracając uwagę na liczbę płytek. Zaburzenia krzepnięcia w przebiegu tej infekcji wykazują pewne podobieństwa do zespołu DIC oraz mikroangiopatii zakrzepowych, stąd monitorowanie badań układu krzepnięcia nie tylko umożliwia, do pewnego stopnia, rokowania pacjentów, ale również różnicowanie z tymi jednostkami chorobowymi. Szczególne znaczenie ma regularna ocena w kierunku DIC jako potencjalnego powikłania infekcji.

W badaniach laboratoryjnych zwracają uwagę odchylenia w zakresie stężenia fibrynogenu. Zwykle wzrasta ono powyżej górnej granicy normy. Stwierdzono, że koreluje z częstością ostrej niewydolności oddechowej: ustalono, że wartości ≥ 6,17 g/l pozwalają z czułością 76% i swoistością 79% rozpoznać wczesny ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej). Z drugiej strony, u chorych w stanie terminalnym obserwowano spadki stężenia fibrynogenu poniżej 1 g/l (co może być wyrazem współistnienia zespołu DIC).

Istotne znaczenie ma częste oznaczanie stężenia dimeru D, którego wartość, jak się okazuje (w przeciwieństwie do innych infekcji), ma w zakażeniu SARS-CoV-2 znaczenie prognostyczne. Wykazano, że stężenie dimeru D jest czynnikiem prognostycznym ciężkiego przebiegu COVID-19, koreluje z koniecznością hospitalizacji oraz ryzykiem zgonu. U chorych wymagających intensywnej terapii stężenie dimeru D jest podwyższone niemal trzykrotnie częściej i do wartości prawie pięciokrotnie większych niż w przypadku łagodnego przebiegu infekcji. Stężenie dimeru D przekraczające w momencie przyjęcia do szpitala 1000 mcg/l prawie 20-krotnie zwiększało ryzyko zgonu.

Z tego powodu zaleca się, aby chorych ze stężeniem dimeru D przekraczającym 3–4-krotnie górną granicę normy hospitalizować niezależnie od nasilenia objawów klinicznych.

Zaobserwowano również, że czas protrombinowy (oceniany w sekundach, nie w postaci INR) był nieznacznie dłuższy u chorych, którzy zmarli wskutek COVID-19. Podobnie, u chorych terminalnych stwierdza się przedłużenie czasu APTT.

Małopłytkowość w przebiegu COVID-19 może być spowodowana aktywacją i zużyciem płytek w miejscach uszkodzenia śródbłonka (lub w obrębie zakrzepów), może być również efektem uszkodzenia megakariocytów lub wtórnej do infekcji produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych (małopłytkowość immunologiczna).

Czy pacjenci po przebyciu COVID-19 powinni być objęci nadzorem hematologicznym? Jakie badania kontrolne warto zlecić u ozdrowieńców?

Po przebyciu COVID-19 warto upewnić się, że badania układu krzepnięcia uległy normalizacji. Pacjenci po przebytej zakrzepicy są kierowani do poradni hematologicznych w celu wykonania badań w kierunku trombofilii, zwłaszcza jeżeli poza infekcją SARS-CoV-2 nie byli obciążeni innymi czynnikami ryzyka. Czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę wytyczne dotyczące populacji ogólnej (dla zakrzepicy sprowokowanej), współistniejące czynniki ryzyka, efekt leczenia (wynik kontrolnych badań obrazowych) oraz tolerancję leczenia (obecność krwawień).

W przypadkach przetrwałej pancytopenii po przebyciu COVID-19 pacjent również może wymagać obserwacji hematologicznej oraz poszerzenia diagnostyki: w kierunku niedoborów witamin, współistniejących zakażeń innymi wirusami lub zespołów mielodysplastycznych.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska

Małgorzata Kozłowska

Małgorzata Kozłowska

Kierownik Działu Informacji Naukowej

514 892 443

m.kozlowska@euroimmun.pl

Masz pytanie dotyczące tego tematu? 





    Katalog produktów