Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. med. Jackiem Musiałem z Zakładu Alergii, Autoimmunizacji i Nadkrzepliwości II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ.

Profesor dr hab. med. Jacek Musiał jest autorytetem i jednym z najwybitniejszych znawców zespołu antyfosfolipidowego w Polsce. Od ponad trzydziestu lat poświęca swoje życie na badania nad mechanizmem autoimmunizacji w chorobach związanych ze zwiększonym ryzykiem epizodów zakrzepowo-zatorowych, jednak w szczególności jego zainteresowania badawcze skupiają się na APS. Jako członek zespołu ekspertów uczestniczył w przygotowywaniu i opracowaniu kryteriów klasyfikacyjnych APS opublikowanych w 2023 roku.

Panie Profesorze, zespół antyfosfolipidowy to, wydawałoby się, już dość dobrze opisana jednostka chorobowa. Dlaczego, mimo to, wciąż stanowi on przedmiot wielu badań?

Myślę, że przyczyna tego stanu rzeczy jest dwojaka. Po pierwsze, to ciągle zespół, a zatem – w odróżnieniu od jednostki chorobowej – objawy kliniczne i parametry laboratoryjne, które ze sobą współistnieją, ale których przyczynowe połączenie nie jest do końca pewne. Po drugie, objawy kliniczne APS są bardzo niespecyficzne i często związane z innymi, określonymi przyczynami – zakrzepica żylna, zakrzepica tętnicza, gdzie zespół antyfosfolipidowy jest tylko jedną z rzadszych przyczyn. Jednocześnie przeciwciała antyfosfolipidowe to niezwykle heterogenna grupa, a zatem ich swoistość w stosunku do objawów klinicznych jest bardzo różna.

Przez wiele lat za podstawę rozpoznawania APS uznawano kryteria klasyfikacyjne z 2006 roku. Co sprawiło, że zespół ekspertów, do którego Pan Profesor należy, zdecydował się na opracowanie i opublikowanie nowych kryteriów klasyfikacyjnych? Jakie były główne motywacje i cele tego przedsięwzięcia?

Przyczyną był przede wszystkim postęp badań, które coraz dokładniej opisywały kliniczne aspekty zespołu antyfosfolipidowego, i zwrócenie uwagi (o czym zresztą od samego początku wiemy), że kryteria klasyfikacyjne z 2006 roku uwzględniały w zasadzie wyłącznie powikłania położnicze oraz powikłania zakrzepowe (żylne i tętnicze). Pozostałe, znane i często towarzyszące, objawy kliniczne, poprzez małą swoistość dla zespołu, nie były uwzględniane wśród kryteriów klasyfikacyjnych. Jeżeli ktoś się wczyta w zalecenia z 2006 roku, to znajdzie tam stany kliniczne towarzyszące obecności przeciwciał antyfosfolipidowych: małopłytkowość, zmiany zastawkowe, plamica siatkowata, nefropatia związana z przeciwciałami – a więc cały szereg objawów klinicznych, które nie były wówczas kryteriami klasyfikacyjnymi. Drugą przyczyną był oczywiście rozwój badań laboratoryjnych. To łącznie spowodowało, że uznano za stosowne opracowanie kryteriów klasyfikacyjnych, w których definicje stanów klinicznych i badań laboratoryjnych zostaną szczegółowo zdefiniowane.

Opublikowane nowe kryteria klasyfikacyjne APS ACR/EULAR z 2023 roku odbiły się szerokim echem wśród specjalistów, którzy w swojej praktyce spotykają się z pacjentami z podejrzeniem zespołu antyfosfolipidowego. Czy mógłby Pan Profesor omówić główne różnice między nowymi kryteriami klasyfikacyjnymi a tymi poprzednio obowiązującymi? Jakie korzyści przynoszą te zmiany?

Może wspomnę na początku, że kryteria klasyfikacyjne z 2006 roku i potencjalnie również te z 2023 traktujemy trochę jak kryteria diagnostyczne. Powiedzmy sobie wprost: kryteriów diagnostycznych zespołu antyfosfolipidowego nie ma. Ułatwiając sobie życie, stosujemy pewien wytrych i kryteria klasyfikacyjne traktujemy jak kryteria diagnostyczne. Jak już powiedzieliśmy na początku, w kryteriach klasyfikacyjnych najważniejsze jest to, aby były one jak najbardziej swoiste. Kryteria klasyfikacyjne służą klasyfikowaniu chorych do badań: badań laboratoryjnych, badań klinicznych. W związku z tym chcemy mieć bardzo jednorodną grupę pacjentów. O ile możemy podejrzewać zespół antyfosfolipidowy również u innych osób, o tyle do badań takich wątpliwych przypadków nie chcielibyśmy włączać, bo to nam zaburzy później jasność ostatecznego wyniku. Kryteria zaprezentowane w 2023 roku mają swoistość 99%, ale czułość tylko 84%. Zatem pewna grupa pacjentów pozostaje w tzw. szarej strefie, gdzie klinicysta może podejrzewać zespół antyfosfolipidowy, ale jego kwalifikowanie do badań klinicznych byłoby niejednoznaczne.

Co do różnic – jedną z nich jest metodyka EULAR-owska, czyli metodyka aliansu towarzystw reumatologicznych. Podobnie jak np. w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, mamy pewien schemat – kryteria włączenia, a potem dopiero szczegółowa analiza objawów klinicznych i laboratoryjnych podzielonych na domeny; następnie w ramach tych domen przypisanie objawom określonej wagi. Tego nie było w poprzednich kryteriach.

Bardzo ważne jest także rozszerzenie i uszczegółowienie kryteriów – przede wszystkim części klinicznej – o objawy zakrzepicy drobnych naczyń, o małopłytkowość, o zmiany zastawkowe. Na uwagę zasługuje również bardzo ścisła definicja poszczególnych objawów, np. bardzo rozbudowane definicyjne określenia powikłań położniczych.

Przy klasyfikacji uwzględniamy tylko ten objaw, który daje najwyższą liczbę punktów. Końcówka jest ogólnie podobna jak w kryteriach z 2006 roku – pacjent musi spełnić łącznie kryterium kliniczne i laboratoryjne, ale w nowych kryteriach muszą to być co najmniej 3 punkty wynikające z objawów klinicznych i co najmniej 3 punkty wynikające z objawów laboratoryjnych.

Jeżeli chodzi o badania laboratoryjne, to oczywiście olbrzymi nacisk jest położony na testowanie w kierunku antykoagulantu tocznia. Jest to trudna, skomplikowana metoda, ale niezwykle ważna, bo najsilniej wiążąca się z objawami zakrzepowymi.

W nowych kryteriach wyraźnie mniejszą rolę przypisano przeciwciałom w klasie IgM. Choć nie ma na razie kategoryzacji na wysokie, niskie, średnie ryzyko ze względu na wynik badań laboratoryjnych, to stwierdzenie obecności przeciwciał jedynie w klasie IgM nie pozwala zakwalifikować chorego do grupy osób z zespołem antyfosfolipidowym.

Wiele mówi się o znaczeniu oznaczania obecności przeciwciał antyfosfolipidowych w APS. Jaką wartość mają te badania w diagnostyce APS i jakie rodzaje przeciwciał należy oznaczać? Czy ELISA jest jedyną rekomendowaną metodą do wykrywania przeciwciał antykardiolipinowych oraz anty-B2GP1?

Jest to pewien problem, który wynika ze wspomnianej na początku heterogenności i ilości przeciwciał u konkretnego chorego. Nie ma równoległości pomiędzy poszczególnymi przeciwciałami. Czasem widzimy tylko jedno, czasem dwa, czasem wszystkie trzy. Wiemy, że obecność wszystkich trzech to wyższe ryzyko objawów klinicznych. Ostatecznie, analogicznie jak w kryteriach z 2006 roku, nadal jako kryteria klasyfikacyjne traktujemy obecność antykoagulantu tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych i skierowanych przeciwko beta-2-glikoproteinie 1 w klasach IgG i IgM. Tu nie zmieniło się nic. Przypisujemy tylko obecności tych przeciwciał różną wagę. W dalszym ciągu obowiązuje zasada, że obecność tych przeciwciał powinna być potwierdzona w odstępie co najmniej 12 tygodni ze względu na możliwość indukowania niespecyficznych przeciwciał różnymi stanami chorobowymi.

Co do metod, to niestety problem wynika z pseudostandaryzacji tych badań. Nie mamy epitopu białkowego, przeciwko któremu skierowane są wyłącznie patogenne przeciwciała, a wszystkie inne nie. Stąd za standardy przyjmuje się surowice zawierające przeciwciała, a pochodzące historycznie od chorych z oczywistym zespołem antyfosfolipidowym – w przypadku przeciwciał antykardiolipinowych są tzw. standardy Harrisa. Z kolei w przypadku przeciwciał skierowanych przeciwko beta-2-glikoproteinie 1 są to monoklonalne przeciwciała wyprodukowane przed laty w Japonii, które do dziś służą większości firm komercyjnych produkujących zestawy do oznaczania obecności tych przeciwciał.

O utrzymaniu wśród kryteriów klasyfikacyjnych wymienionych wyżej przeciwciał, wykrywanych metodą ELISA, decyduje wieloletnie doświadczenie i szereg międzylaboratoryjnych badań porównawczych. A także powszechność posługiwania się jednolitymi, choć umownymi jednostkami pomiarowymi.

Są też nowe, dokładne metody detekcji tych przeciwciał. Oprócz metody ELISA wykorzystuje się również platformy zautomatyzowane, które są już powszechnie używane przez mające ogromne doświadczenie tzw. laboratoria referencyjne. Ponieważ jednak nie ma określonego standardu, a uzyskiwane wyniki oznaczeń metodą ELISA i metodami nowszymi nie zachowują równoległości pomiędzy różnymi, podwyższonymi mianami przeciwciał antyfosfolipidowych, trudno na razie wypracować wartości, które choćby półilościowo pokrywałyby się w oznaczeniach ELISĄ i oznaczeniach przy użyciu platform automatycznych. Być może wynika to też z technologii zastosowanej w oznaczeniu. Jeżeli stosuje się np. mikrokoraliki pokryte antygenem, istnieje możliwość, że duże przeciwciało przysłoni kolejne miejsce wiązania i w związku z tym uzyskujemy wynik inny niż przy użyciu dużej powierzchni płytki do ELISY. Heterogenność przeciwciał i brak pewności, że podstawa antygenowa jest identyczna w różnych testach, powodują, że brak tej równoległości nawet pomiędzy przedziałami półilościowymi (niskie, umiarkowane, wysokie). Obecnie trwają intensywne badania, które są próbą harmonizacji oznaczeń wykonanych na powszechnie już stosowanych platformach zautomatyzowanych z wartościami badań oznaczonych metodami ELISA.

W nowych rekomendacjach z 2023 roku pojawia się takie pojęcie, jak poziom przeciwciał wysoki i poziom przeciwciał umiarkowany z podanym zakresem: powyżej 80 jednostek dla pierwszego i od 40 do 79 jednostek dla drugiego. Czy może Pan Profesor wyjaśnić, skąd wzięły się te wartości? Obecnie nie są dostępne żadne testy komercyjne, które wpasowywałyby się w te zakresy, w jaki więc sposób można dostosować wyniki, które są otrzymywane w testach ELISA, do zakresów wartości ujętych w nowych rekomendacjach?

Jest to oparte głównie na konsensusie ekspertów, którzy zdobyli duże doświadczenie w tej dziedzinie, stosując od lat te metody oznaczania u tysięcy badanych. Na początku, kiedy jeszcze stosowano metody opracowywane na terenie własnego laboratorium, obserwowano, że istnieje pewien punkt odcięcia, który odróżnia grupę ludzi zdrowych od ludzi, którzy te przeciwciała wykazują i jednocześnie często wykazują typowe objawy kliniczne. Zresztą nadal zaleca się, aby każde laboratorium określało taki własny punkt odcięcia na poziomie 99. percentyla populacji zdrowej, także stosując komercyjne zestawy oznaczania przeciwciał antyfosfolipidowych. Od początku przypisywano tym bezwzględnym wartościom odczytu na poziomie odcięcia pewne arbitralne wartości liczbowe w umownych jednostkach. Najczęściej przy użyciu ELISA wartości te przyjmowano na poziomie 20 jednostek. Przy tak przyjętych wartościach odcięcia okazało się, że ściślejszy związek występowania objawów klinicznych i miana przeciwciał pojawia się powyżej 40 jednostek, stąd przyjęto tę wartość jako wartość umiarkowanego podwyższenia przeciwciał. W podobnie arbitralny sposób ustalono wartości wysokiego poziomu przeciwciał. Obecnie trwają próby powiązania za pomocą metod statystycznych (likelihood ratio) półilościowych zakresów wartości dla wyników uzyskiwanych na platformach automatycznych z zakresami wartości uzyskanymi metodą ELISA.

Czy istnieją inne rodzaje przeciwciał, które mogą być pomocne w diagnostyce APS, jednak nie zostały one uwzględnione w kryteriach klasyfikacyjnych APS ACR/EULAR z 2023 roku?

Najczęściej badanymi przeciwciałami są przeciwciała przeciwko kompleksowi protrombina–fosfatydyloseryna, popularnie skrótowo zwane aPS/PT. Te przeciwciała wykazują silny, choć nie stuprocentowy, związek z występowaniem antykoagulantu tocznia (LA) mierzonego metodami koagulometrycznymi. Jeżeli chory przyjmuje np. warfarynę i nie można u niego oznaczyć antykoagulantu tocznia, wynik badania aPS/PT nie może być jednak traktowany jako substytut oznaczenia LA, bo równoległość ta, choć wysoka, wynosi jedynie około 70–80%. Przeciwciała aPS/PT występują też często u osób z trójpozytywnym zespołem antyfosfolipidowym i dużą skłonnością do powikłań zakrzepowych. Oznaczenia napotykają jednak na problem standaryzacji oraz nie wykazują dodatkowej, niezależnej wartości diagnostycznej.

Bada się również przeciwciała skierowane przeciwko domenie 1 beta-2-glikoproteiny 1, ale one są wykrywane u stosunkowo niewielkiego procenta chorych.

Czasem wykrywa się także przeciwciała w klasie IgA. Ich niezależna wartość diagnostyczna budzi również istotne wątpliwości.

Podsumowując, dotychczasowe badania wskazują, że wszystkie te przeciwciała mają minimalną albo żadną diagnostyczną wartość dodaną – innymi słowy: praktycznie nie ma chorych, którzy wykazywaliby obecność tych przeciwciał i typowe objawy kliniczne, bez współobecności przeciwciał „klasycznych”. Kiedy zaś współwystępują z przeciwciałami „klasycznymi”, nie zwiększają w sposób istotny prawdopodobieństwa wystąpienia objawów klinicznych APS. Stąd w nowych kryteriach klasyfikacyjnych przyjęto, iż istotne znaczenie dla celów badawczych ma wykrywanie obecności antykoagulantu tocznia oraz przeciwciał antykardiolipinowych i anty-beta-2-glikoproteina 1 w klasach IgG i IgM.

Co może stanowić wyzwanie w diagnostyce APS? O czym należy pamiętać w czasie klasyfikacji pacjenta i wykonywania badań serologicznych?

Przede wszystkim wyzwaniem ciągle pozostaje umiejętność oznaczania antykoagulantu tocznia. Jego oznaczenie jest w procesie diagnostycznym niezbędne. Jest to oznaczenie trudne, wymagające doświadczenia – szczególnie w przypadku, kiedy chory stosuje leki przeciwzakrzepowe i należy rozstrzygnąć, czy i w jakich warunkach można takie oznaczenie przeprowadzić.

Kolejnym wyzwaniem jest wspomniana pseudostandaryzacja, która powoduje, że laboratorium powinno opracować swoje własne wartości odcięcia przeciwciał i stosować je jako wewnętrzny standard postępowania.

Z nowych kryteriów klasyfikacyjnych wynika również kolejne wyzwanie – w analizie klinicznej musimy uwzględniać alternatywne dla zespołu antyfosfolipidowego wyjaśnienie pojawienia się objawów klinicznych. Powinniśmy brać tu pod uwagę wszystkie znane czynniki ryzyka, szczególnie w odniesieniu do zakrzepicy żylnej i tętniczej, np. czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych czy czynniki ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeżeli one mogą tłumaczyć epizod kliniczny, to oczywiście traktowanie go jako związanego z zespołem antyfosfolipidowym nie jest uzasadnione.

Te wyzwania, w mojej ocenie, ostatecznie pozwalają sformułować wniosek, że – po pierwsze – do diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego powinniśmy podchodzić z dużą ostrożnością i – po drugie – diagnostyka w kierunku APS powinna być prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających odpowiednie doświadczenie kliniczne i laboratoryjne. Jest to tym bardziej istotne, iż może wpływać na istotną zmianę leczenia chorego.

Być może, skoro diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego jest tak wielowątkowa, wsparciem dla Państwa okaże się sztuczna inteligencja, która będzie w stanie uporządkować i przeanalizować wszystkie dostarczone dane i za pomocą algorytmu oszacować prawdopodobieństwo APS?

Pod koniec ubiegłego roku w „Blood Advances” ukazała się praca, w której opisano próbę wykorzystania sztucznej inteligencji oraz dość skomplikowanej metody generacji trombiny in vitro do stawiania rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego bez względu na stosowane leki przeciwzakrzepowe. Jest to próba ominięcia podstawowej trudności – chory miał epizod, otrzymał leczenie, nie chcemy tego leczenia przerywać, bo oczywiście istnieje ryzyko nawrotu, chory jest we wczesnej fazie choroby, a z drugiej strony może być potrzebna zmiana sposobu leczenia przeciwzakrzepowego. Okazuje się, że zautomatyzowana i zaawansowana metoda laboratoryjna oraz sztuczna inteligencja pozwalają w takich przypadkach na przewidywanie istnienia zespołu antyfosfolipidowego. Zatem takie pierwsze próby są już czynione.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień