Ciąża niesie z sobą zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe skutki. W przypadku kobiet cierpiących na schorzenia autoimmunizacyjne zajście w ciążę może wywołać różne konsekwencje zdrowotne, zależne od danej jednostki chorobowej. Niekiedy ciąża przyczynia się do złagodzenia objawów (np. w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów), ale może również zaostrzyć przebieg choroby o podłożu autoimmunizacyjnym. Przykładem jednostki chorobowej, której przebieg w trakcie ciąży jest zazwyczaj nieprzewidywalny, a kobieta ciężarna narażona jest na zwiększone ryzyko powikłań położniczych (poród przedwczesny, śmierć płodu itp.), może być toczeń rumieniowaty układowy. Podczas ciąży odpowiedź autoimmunologiczna matki może zostać skierowana na płód – gdy autoprzeciwciała przenikają przez łożysko, a to przyczynia się np. do rozwoju tocznia noworodkowego lub tyreotoksykozy noworodków.

Długoterminowe konsekwencje ciąży są związane głównie z dwukierunkowym transportem komórek płodowych i matczynych przez łożysko, co skutkuje utrzymywaniem się komórek płodu w organizmie matki oraz komórek matczynych w organizmie dziecka nawet po porodzie. Zjawisko to nazywane jest mikrochimeryzmem. O ostatecznym poziomie transfuzji komórek między matką i dzieckiem decyduje poród. Okazuje się, że poród drogą naturalną skutkuje zwiększonym transportem komórek matczynych do płodu, a podczas cięcia cesarskiego nasila się transport komórek płodowych do krążenia matki. Zatem dziecko urodzone drogą naturalną ma wyższy poziom mikrochimeryzmu matczynego niż dziecko urodzone poprzez cesarskie cięcie. Chociaż zjawisko mikrochimeryzmu jest powszechne u osób zdrowych i prawdopodobnie przynosi korzyści zdrowotne, to kobiety z wyższym poziomem mikrochimeryzmu płodowego wykazują wyższe prawdopodobieństwo rozwoju choroby autoimmunizacyjnej. Na przykład większa liczba komórek mikrochimerycznych u kobiet chorujących na twardzinę układową (w porównaniu do kobiet zdrowych) wskazuje na udział mikrochimeryzmu w patogenezie tej choroby.

Reumatoidalne zapalenie stawów (ang. rheumatoid arthritis, RA)

Szeroko rozpowszechniony pogląd głosi, że ​​u większości pacjentek z RA obserwuje się spontaniczną remisję w czasie ciąży i tendencję do poporodowego nawrotu choroby w ciągu 3–4 miesięcy. Nowe, prospektywne badania dają pełniejszy obraz związany z aktywnością choroby podczas ciąży i po niej. W przeprowadzonym w Holandii badaniu z udziałem 84 pacjentek z RA stwierdzono, że średnia ocena aktywności choroby spadła podczas ciąży pomimo obniżonej dawki zażywanych leków w porównaniu z tą przed poczęciem. Około 25% kobiet doświadczyło remisji RA w trzecim trymestrze ciąży, co stanowi znaczny, ale mniejszy odsetek, niż oczekiwano. W okresie poporodowym aktywność choroby wzrosła, a ponad jedna trzecia kobiet doświadczyła umiarkowanego lub ciężkiego stanu zapalnego, nawet przy zwiększonym stosowaniu leków po porodzie.

Aktualne dane wskazują również, że u kobiet z dobrze kontrolowanym RA wyniki rutynowych badań wykonywanych w trakcie ciąży są porównywalne z ogólną populacją położniczą, podczas gdy u kobiet z wyższym poziomem aktywności choroby występuje zwiększone ryzyko powikłań podczas ciąży. Stwierdzono (de Man i wsp.), że wśród 152 pacjentek z RA wyższy poziom aktywności choroby w trzecim trymestrze ciąży był związany z niższą masą urodzeniową dziecka. Stosowanie prednizonu podczas ciąży wiązało się z porodami średnio o tydzień wcześniej i częściej występującymi przed 37. tygodniem ciąży w porównaniu z pacjentkami z RA, które nie przyjmowały prednizonu w trakcie ciąży. Wcześniejszy wiek urodzeniowy leży u podstaw związku między stosowaniem prednizonu a niższą masą urodzeniową.

Toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE)

Wysoka aktywność SLE w momencie poczęcia lub w miesiącach je poprzedzających jest czynnikiem predykcyjnym zwiększającym ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży. Do innych czynników predykcyjnych zalicza się: aktywne lub przebyte w przeszłości toczniowe zapalenie nerek, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, obniżenie poziomu składników dopełniacza oraz małopłytkowość. Komplikacje podczas ciąży obserwowane u kobiet z SLE są dobrze znane i obejmują wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, przedwczesny poród lub poronienie, jak również rozwój tocznia noworodkowego, który jest związany z transportem autoprzeciwciał przez łożysko. ​Obecne rekomendacje zalecają osiągnięcie remisji SLE na 6 miesięcy przed próbą zapłodnienia.

Istotnym elementem poradnictwa przed poczęciem jest dyskusja na temat stosowania odpowiednich leków podczas ciąży. Niestety obawy związane z ich toksycznością często prowadzą do zaprzestania niezbędnej terapii, co skutkuje zwiększeniem aktywności choroby, pogarszając wyniki badań. Chociaż większość leków stosowanych w SLE jest potencjalnie szkodliwa i przeciwwskazana w ciąży, istnieją również bezpieczne dla ciężarnych opcje terapeutyczne.

Zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome, APS)

Powikłania położnicze, w tym utratę ciąży w drugim trymestrze, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu i stan przedrzucawkowy, obserwowano w związku z APS od lat, ale dopiero niedawno stwierdzono, że to antykoagulant toczniowy (ang. lupus anticoagulant, LAC) jest głównym czynnikiem predykcyjnym zwiększającym ryzyko powikłań położniczych w przebiegu APS. Według badań naukowych 39% kobiet z LAC doświadczyło komplikacji w trakcie ciąży (w porównaniu do 3% ciężarnych bez LAC). Spośród pozostałych przeciwciał antyfosfolipidowych zaangażowanych w APS tylko przeciwciała przeciw kardiolipinie w klasie IgG mają związek z powikłaniami położniczymi.

W celu zmniejszenia ryzyka utraty płodu u kobiet z APS od lat stosowano niskie dawki kwasu acetylosalicylowego. Obecnie zalecane schematy terapeutyczne obejmują kwas acetylosalicylowy i heparynę, zwłaszcza drobnocząsteczkową. Dawki leków i czas trwania leczenia zależą od charakteru przebytych epizodów zakrzepicy żylnej lub zatorowości tętniczej, wywiadu położniczego oraz poziomu przeciwciał antyfosfolipidowych. Stosowanie właściwej terapii od pierwszych tygodni ciąży zwiększa szanse na urodzenie żywego dziecka, ale nawet z kompleksową opieką medyczną i położniczą ok. 30% ciąż w przebiegu APS nadal nie kończy się pomyślnie.

Twardzina układowa (ang. systemic sclerosis, SSc)

W przypadku ciężarnych z SSc wskaźnik poronień jest porównywalny do ogólnej populacji położniczej, istnieje natomiast większe ryzyko przedwczesnego porodu. Ponadto według wielu badań w grupie kobiet z SSc częstość wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu jest wyższa. Lekarze prowadzący ciąże pacjentek z SSc powinni być świadomi tego ryzyka i ściśle monitorować wzrost płodu za pomocą regularnego wykonywania badania USG.

Ciąża nie wpływa znacząco na przebieg SSc, niemniej jednak niektóre pacjentki są narażone na ryzyko zaostrzenia choroby, szczególnie jeśli proces chorobowy obejmuje takie narządy jak płuca, serce i nerki. Wszystkie kobiety z SSc powinny być szczegółowo badane już na etapie planowania ciąży, która jest przeciwskazana m.in. u pacjentek ze znacznym zajęciem nerek.

Podsumowanie

Kobietom dotkniętym niektórymi chorobami autoimmunizacyjnymi, zwłaszcza SLE, odradzano ciążę ze względu na ryzyko zaostrzenia przebiegu choroby i brak dowodów na bezpieczne opcje terapeutyczne. Rzeczywiście u pacjentek z SLE lub APS szczególnie często obserwowano stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu oraz przedwczesne porody, jednak dzięki postępowi badań nad leczeniem tych schorzeń coraz więcej chorujących kobiet decyduje się na próbę zajścia w ciążę. Nacisk na poradnictwo przed poczęciem i ścisłą kontrolę choroby w miesiącach je poprzedzających są niezbędnymi elementami nowej ery bezpiecznej ciąży podczas choroby autoimmunizacyjnej. Równie ważne jest zrozumienie, że nieleczona choroba u kobiety w ciąży wiąże się z ryzykiem dla matki i dziecka, a kontynuowanie terapii, która zapobiega rozwojowi choroby i jednocześnie nie szkodzi dziecku, jest niezwykle istotne. Konieczne jest zatem dokładne poznanie zakresu dostępnych opcji terapeutycznych podczas ciąży.

Piśmiennictwo

1. Wendy Marder W., Littlejohn E.A., Somers E.C., Pregnancy and autoimmune connective tissue diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30: 63–80.
2. Adams Waldorf K.M., Nelson J.L., Autoimmune disease during pregnancy and the microchimerism legacy of pregnancy. Immunol Invest 2008; 37: 631–644.
3. Buyon J.P., The effects of pregnancy on autoimmune diseases. J Leukoc Biol 1998; 63: 281–287.
4. de Man Y., Hazes J.M.W., van de Geijn F.E., Krommenhoek C., Dolhain R.J., Measuring disease activity and functionality during pregnancy in patients with rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2007; 57: 716–722.