Grupa autoimmunologicznych dermatoz składa się z nabytych, klinicznie heterogennych schorzeń manifestujących się głównie występowaniem pęcherzy oraz nadżerek skóry i błon śluzowych (np. jamy ustnej). Obecnie choroby autoimmunologiczne skóry dzieli się na 4 podstawowe grupy:

• pęcherzyce (Pemphigus)
• choroby typu Pemphigoid
• nabyte pęcherzowe oddzielenie się naskórka (Epidermolysis bullosa acquisita)
• opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, choroba Duhringa, DH)

W przebiegu autoimmunologicznych dermatoz dochodzi do procesu autoimmunologicznego przeciwko cząsteczkom adhezyjnym naskórkowych keratynocytów lub błony podstawnej. Mediatorem są przeciwciała klasy IgG (niekiedy IgA lub IgE). Wiązanie przeciwciał do ich docelowych antygenów skutkuje utratą adhezji śródnaskórkowej (akantolizą) i podnaskórkowej (w obrębie błony podstawnej, włączając blaszkę gęstą i blaszkę jasną).

Za adhezję śródnaskórkową odpowiedzialne są wewnątrzkomórkowe desmosomy i białka umożliwiające połączenia międzykomórkowe sąsiadujących keratynocytów. Do najważniejszych białek desmosomów należą: desmogleina 1, desmogleina 3, desmokoliny.

Za adhezję podnaskórkową odpowiadają białka hemidesmosomów, błony podstawnej i białka transbłonowe. Hemidesmosomy zawierają plektyny oraz BP230. Do białek transbłonowych zaliczamy głównie kolagen XVII/BP180 i integryny α₆β₄. W skład błony podstawnej wchodzą laminina 332 (laminina 5, epiligryna), kolagen IV, kolagen VII, lamina γ1 (p200) oraz integryny α₁β₃.

Diagnostyka dermatoz o podłożu autoimmunologicznym opiera się na:

• ocenie objawów klinicznych
• badaniu histopatologicznym
• badaniach serologicznych obejmujących immunofluorescencję bezpośrednią (direct IF) i pośrednią (indirect IF) oraz zastosowanie testów immunoenzymatycznych (jak ELISA bądź immunoblot) (rys. 1)

Pęcherzyce

Pęcherzyce to grupa przewlekłych autoimmunologicznych dermatoz pęcherzowych, potencjalnie zagrażających życiu,  w których dochodzi do utraty adhezji śródnaskórkowej i tworzenia miękkich pęcherzy oraz uszkodzeń skóry i błon śluzowych. Kliniczne postacie pęcherzycy to pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris, PV), liściasta (Pemphigus foliaceus, PF), pęcherzyca paranowotworowa (Paraneoplastic pemphigus, PNP) czy pęcherzyca IgA (IgA-Pemphigus).

Proces autoimmunologiczny jest skierowany przeciwko białkom powierzchniowym keratynocytów. Opisanych zostało kilka takich białek będących jednocześnie autoantygenami w pęcherzycy: desmogleina 1, desmogleina 3, w rzadszych przypadkach desmokolina 3, receptor acetylocholiny α9 i pemfaksyna.

W badaniu histopatologicznym obserwuje się akantolizę, czyli utratę integralności warstwy kolczystej naskórka. Charakterystyczny wzór „sieci rybackiej” widoczny w obrazie immunofluorescencji bezpośredniej jest wynikiem nagromadzenia przeciwciał (głównie IgG) w połączeniach międzykomórkowych. Uzupełnieniem diagnostyki jest oznaczenie w surowicy pacjenta krążących przeciwciał przeciwko białkom powierzchniowym keratynocytu. Oznaczenie można wykonać metodą immunofluorescencji pośredniej. Substrat przełyku małpy wykazuje wówczas ziarnistą fluorescencję substancji międzykomórkowej całej warstwy kolczystej. W teście monospecyficznym wykrywa się najczęściej przeciwciała przeciwko desmogleinie 1 lub 3. W przypadku podejrzenia pęcherzycy paraneoplastycznej  (PNP) substratem jest pęcherz szczura, którego fluorescencja w obrębie nabłonka przejściowego świadczy o obecności przeciwciał przeciwko plakinom (głównie enwoplakinie).

Pemphigoid

Do schorzeń typu Pemphigoid zaliczamy podnaskórkowe dermatozy pęcherzowe, w których proces autoimmunologiczny jest skierowany przeciwko transbłonowym białkom hemidesmosomów. U pacjentów obserwuje się uogólniony stan zapalny skóry z występowaniem charakterystycznych pęcherzy, które po zagojeniu nie pozostawiają blizn i często są wypełnione płynem surowiczym. Najczęściej spotykanym rodzajem jest pemphigoid pęcherzowy (Bullous pemphigoid, BP), oprócz tego pemphigoid ciężarnych (Bullous gestations, BG), pemphigoid błon śluzowych czy linijna IgA choroba pęcherzowa (Linear IgA disease, LAD).

W badaniu immunofluorescencji bezpośredniej obserwuje się fluorescencję błony podstawnej naskórka (złogi przeciwciał IgG oraz dopełniacza C3). Kolejnym etapem jest test immunofluorescencji pośredniej. Na przełyku małpy występuje fluorescencja błony podstawnej, na splicie skórnym małpy obserwuje się świecenie części epidermalnej. Potwierdzeniem jest test monospecyficzny w kierunku (przede wszystkim) przeciwciał przeciwko podjednostce BP180, kolagenowi XVII oraz plakinie BP230.

Rys. 1.  Algorytm diagnostyczny chorób pęcherzowych skóry [1].

Dermatozy o podłożu autoimmunologicznym to wielospecjalistyczna dziedzina schorzeń będąca wyzwaniem diagnostycznym zarówno dla lekarza (przede wszystkim dermatologa, ale również laryngologa, okulisty czy ginekologa), jak i diagnosty laboratoryjnego. Stąd właściwa diagnostyka, jako punkt wyjścia i podstawa prowadzenia właściwego leczenia, powinna być maksymalnie precyzyjna. Niezbędne do postawienia rozpoznania będą zatem obraz kliniczny, badanie stwierdzające lub potwierdzające proces autoimmunologiczny (immunofluorescencja) oraz identyfikacja docelowego antygenu (oznaczenia immunoenzymatyczne).

Piśmiennictwo

1. J.V. Otten, T. Hashimoto, M. Hertl, A.S. Payne, C. Sitaru, Molecular diagnosis in autoimmune skin blistering conditions. Current molecular medicine 2014, 14 (1): 69.
2. N. van Beek et al., Serological diagnosis of autoimmune bullous skin diseases: prospective comparison of the BIOCHIP mosaic-based indirect immunofluorescence technique with the conventional multi-step single test strategy. Orphanet J Rare Dis 2012, 7: 49.
3. G. Pohla-Gubo, L. Kraus, H. Hintner, Role of immunofluorescence microscopy in dermatology. Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2011, 146.2: 127.

Źródło zdjęcia: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dermatitis-herpetiformis2.jpg, Thomas Habif.