Wywiad z dr Joanną Bierłą – diagnostą laboratoryjnym, specjalistą ds. laboratoryjnej immunologii medycznej, adiunktem w Pracowni Immmunochemii i Alergologii Klinicznej Zakładu Biochemii Klinicznej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.

Na wstępie bardzo chciałam podziękować za możliwość podzielenia się własnymi obserwacjami i działaniami na rzecz diagnostyki celiakii, które podejmuję w ramach Sekcji Celiakalnej (ang. Celiac Disease Special Interest Group, CD SIG) Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dziecięcej, Hepatologii i Żywienia (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), którego mam przyjemność być członkiem od 1 stycznia 2019 r.

Pani Doktor, w roku 2020 opublikowano nowe rekomendacje ESPGHAN dotyczące diagnostyki celiakii u dzieci, a w 2023 r. zalecenia dotyczące dorosłych, przygotowane przez American College of Gastroenterology. Czy nowe zalecenia wprowadzają jakieś istotne zmiany w podejściu do diagnozowania tej choroby? Dlaczego dzieci i dorosłych obowiązują inne schematy diagnostyczne?

Opublikowane w 2020 r. rekomendacje ESPGHAN miały na celu potwierdzenie bezpieczeństwa i skuteczności nowego typu rozpoznawania celiakii (CD) – na podstawie badań serologicznych. Dla przypomnienia: w 2012 r. ESPGHAN wprowadziło możliwość ustalenia rozpoznania CD u dzieci i młodzieży bez wykonania biopsji jelitowej, na podstawie spełnienia trzech warunków:

1. objawy kliniczne, wskazujące na CD (np. ból brzucha, biegunka, niskorosłość);
2. badania serologiczne wykonane z dwóch próbek krwi:
   • test określający stężenie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej typu 2 w klasie IgA (anty-tTG2 IgA) wraz z określeniem całkowitego IgA (w celu wykluczenia niedoboru immunologicznego) – podstawą do rozpoznania bez biopsji jest stężenie anty-tTG2 IgA przekraczające dziesięciokrotność górnej granicy normy testu (10 × GGNT);
   • test potwierdzenia (w celu wykluczenia pomyłki laboratoryjnej), określający obecność przeciwciał przeciwko endomyzjum w klasie IgA (anty-EmA IgA);
3. badanie genetyczne (w celu potwierdzenia obecności HLA-DQ2/DQ8).

Należy podkreślić, że zgodnie z rekomendacjami każde odstępstwo od tych trzech punktów miało automatycznie skutkować przeprowadzeniem badania endoskopowego i biopsją jelita cienkiego u dzieci. W rekomendacjach z 2012 r. określono, że próbki do badań histologicznych powinny być pobrane podczas badania endoskopowego w liczbie co najmniej 5 wycinków (1 wycinek z opuszki dwunastnicy i minimum 4 wycinki z dalszej części dwunastnicy). Ocena powinna zawierać opis orientacji skrawka/biopsji (aby określić prawidłowość ufiksowania materiału), obecności (lub nie) prawidłowych kosmków jelitowych, stopień zaniku kosmków, ocenę głębokości krypt jelitowych, stosunek długości kosmków jelitowych do krypt oraz liczbę limfocytów śródepitelialnych w przeliczeniu na 100 enterocytów. Otrzymany wynik należało poddać klasyfikacji według skali, np. Marsha-Oberhubera.

Akceptacja i propagowanie przez ESPGHAN postępowania „bez biopsji” u dzieci były i są rewolucją w gastroenterologii. Nie zostały jednak przyjęte przez żadne towarzystwo wydające rekomendacje dla dorosłych. Należy tu zwrócić uwagę, że w odniesieniu do dorosłych pacjentów postępowanie diagnostyczne oparte na badaniu endoskopowym jelita cienkiego jest jak najbardziej uzasadnione. Podczas tego badania istnieje bowiem możliwość oceny wszystkich badanych odcinków, a w szczególności żołądka. Prawdopodobieństwo wystąpienia np. zmian nowotworowych, bez objawów klinicznych, jest u dorosłych stosunkowo wysokie. Dlatego w opinii wielu ekspertów odstąpienie w trakcie diagnostyki CD od każdorazowych badań endoskopowych u pacjentów dorosłych jest nieuzasadnione. Warto jednak zwrócić uwagę, że wiele towarzystw opisujących diagnostykę dorosłych podkreśliło znaczenie badań serologicznych, proponując ich wykonanie jako pierwszy krok diagnostyczny, ułatwiający interpretację histopatologiczną. Istnieją już analizy wskazujące, że liczba błędnych rozpoznań opartych wyłącznie na histologii jest stosunkowo duża, a wiąże się to z nieprawidłowym ufiksowaniem materiału (np.: skrawek jest skrojony prostopadle do osi kosmków) do badań lub brakiem patologów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu CD.

W 2020 r. zespół ekspertów ESPGHAN pod przewodnictwem prof. Stefana Husbego potwierdził skuteczność i bezpieczeństwo procedury rozpoznawania CD „bez biopsji” u dzieci. Co więcej, rozszerzono krąg pacjentów, u których takie rozpoznanie można ustalić. Chodzi tutaj o pacjentów z grup ryzyka, takich jak krewni pierwszego stopnia chorych na CD, osoby z niedoborem immunologicznym w klasie IgA czy z rozpoznaną cukrzycą typu 1. U tych pacjentów pediatrycznych ESPGHAN proponuje wykonywanie diagnostyki serologicznej co 2–3 lata, optymalnie co roku, nawet jeśli nie mają żadnych objawów. Należy podkreślić sformułowanie „optymalnie co roku”, bo jednorazowe badanie serologiczne nie jest ostatecznie rozstrzygające, a CD może rozwinąć się w każdym wieku, również u dorosłych, nawet po 60. roku życia. W świetle obecnej wiedzy z corocznych badań serologicznych u pacjentów z grup ryzyka CD można zrezygnować wyłącznie po wykonaniu badania genetycznego i wykluczeniu obecności HLA-DQ2/DQ8, gdyż w takich przypadkach prawdopodobieństwo wystąpienia CD jest bliskie zeru.

Dodatkowo w 2020 r. w odniesieniu do rozpoznania „bez biopsji” zniesiono obowiązek wykonywania testu genetycznego. Uznano, że obecnie stosowane serologiczne testy diagnostyczne charakteryzują się bardzo wysokim stopniem bezpieczeństwa diagnostycznego, a procedura oparta na dwóch próbkach krwi zapewnia wiarygodność uzyskanych wyników badań. Warto zwrócić też uwagę, że w 2022 r. ESPGHAN (jako jedyna organizacja gastroenterologiczna) wprowadziło pod przewodnictwem prof. Luisy Mearin wytyczne dotyczące całego toku postępowania diagnostycznego, zarówno w trakcie rozpoznania, jak i po rozpoznaniu CD u dzieci i młodzieży, w czasie wprowadzania diety bezglutenowej (ang. gluten-free diet, GFD). W rekomendacjach tych podkreślono, że do diagnostyki CD nie są zalecane metody oparte na technikach radioimmunologicznych, należy stosować raczej takie, które wykorzystują np. chemiluminescencję, metodę ELISA lub immunoblot.

Niedawno w renomowanym „Journal of Clinical Medicine” ukazała się Pani publikacja zatytułowana Diagnosis, Clinical Presentation and Management of Celiac Disease in Children and Adolescents in Poland, która jest zwieńczeniem projektu naukowego prowadzonego w naszym kraju w latach 2022–2023. Czy mogłaby Pani przybliżyć nam zarys tego projektu oraz opowiedzieć, jakie jednostki brały w nim udział?

Miałam ogromną przyjemność, a zarazem to ogromne wyróżnienie, być częścią zespołu prof. Jerneja Dolinšeka w ramach CD SIG ESPGHAN. Na bazie tej współpracy w latach 2022–2023 przeprowadziliśmy analizę trybu postępowania diagnostycznego CD u 100 dzieci (56 dziewczynek) z 3 ośrodków diagnostycznych w Polsce. W badaniu brał udział ośrodek, w którym pracuję – Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (i tutaj chciałabym podziękować wszystkim współpracującym lekarzom i diagnostom), oraz 2 ośrodki zewnętrzne. Był to ośrodek w Bydgoszczy pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Anny Szaflarskiej-Popławskiej (Wydział Lekarski, Pracownia Endoskopii i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego Wieku Rozwojowego, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu) oraz ośrodek w Katowicach pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Urszuli Grzybowskiej-Chlebowczyk (Klinika Pediatrii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach).

Głównym celem projektu było określenie, czy stosowane w Polsce metody diagnostyczne oraz tok postępowania są zgodne z rekomendacjami ESPGHAN. Wiadomo bowiem, że nawet najlepsze rekomendacje diagnostyczne mogą nie być w danym kraju wprowadzone, a ich poprawne wdrożenie do wykorzystywania zajmuje czas. Z danych ESPGHAN wynika, że w 2016 r. tylko 20,6% diagnoz w Europie Środkowej było stawianych na podstawie rozpoznania serologicznego, zaś w 2021 r. już 63,7%. Byliśmy bardzo ciekawi, jak na tym tle wypada Polska.

Jakie są główne wnioski z przeprowadzonych badań? Czy wyniki Pani badań sugerują zmiany w podejściu do biopsji jelita cienkiego jako złotego standardu w diagnostyce celiakii u dzieci?

W trakcie naszej pracy udało mi się wykazać, że aż u 98% pacjentów do 18. roku życia zapoczątkowano diagnostykę CD badaniami serologicznymi. Te brakujące 2% to 2 pacjentów. Jeden z nich miał wykonane badanie serologiczne po badaniu endoskopowym, zaś u drugiego występowały tak nietypowe objawy związane ze stawami, że dopiero badanie genetyczne ukierunkowało dalszą diagnostykę na CD.

Należy podkreślić, że aż u 58% pacjentów do. 18 roku życia rozpoznanie CD ustalono wyłącznie na podstawie badań serologicznych i tylko w jednym przypadku można mieć wątpliwości co do poprawności procedury, gdyż przebadano tylko jedną próbkę krwi, a nie dwie, jak zaleca ESPGHAN. Wszystkie analizowane wyniki były zgodne z zasadą: > 10 × GGNT dla anty-tTG2 IgA oraz pozytywna reakcja EmA IgA. Warto też zwrócić uwagę, że odsetek pacjentów, u których można było ustalić rozpoznanie bez biopsji, wynosiłby 60%, ale w odniesieniu do dwójki pacjentów rodzice zażądali wykonania biopsji nawet przy wyniku > 10 × GGNT dla anty-tTG2 IgA. U tych pacjentów otrzymano wynik badania histopatologicznego: Marsh 3b i Marsh 3c. Należy podkreślić, że rodzice zawsze mają prawo do decydowania, jakim zabiegom zostaną poddane ich dzieci. Gastroenterolodzy powinni więc przedstawić w sposób zrozumiały wszystkie za i przeciw oraz upewnić rodzica, że postępowanie „bez biopsji” jest uznaną, bezpieczną i miarodajną ogólnoeuropejską procedurą rozpoznawania CD.

Dodatkowo warto zwrócić uwagę na czas od momentu rozpoczęcia diagnostyki u gastroenterologa do ustalenia ostatecznego rozpoznania CD. W przypadku diagnostyki opartej wyłącznie na badaniach serologicznych mediana czasu wynosiła 1,0 miesiąca (rozstęp międzykwartylowy, IQR 1,8 miesiąca), zaś jeśli diagnostyka była poszerzona o diagnostykę histopatologiczną, ten czas wydłużał się do 3,0 miesiąca (IQR 3,8 miesiąca) i różnica ta była istotna statystycznie. Może mieć to ogromne znaczenie u dzieci w okresie rozwojowym oraz np. w trakcie zaburzeń wzrostu. Im szybciej będzie ustalone rozpoznanie CD i wprowadzona GFD, tym szybciej dziecko ma szansę nadgonić braki rozwojowe.

Jakich objawów celiakii możemy spodziewać się u dzieci? Co powinno zaniepokoić rodziców i lekarza?

Już od wielu lat w literaturze można znaleźć doniesienia, że obraz kliniczny CD zmienił się z objawów typowo z CD kojarzonych, takich jak biegunka, niska masa ciała, wymioty, wzdęty i bolący brzuch. Coraz częściej jako główne objawy, które powinny bezwzględnie skierować pacjenta pediatrycznego na ścieżkę diagnostyki w kierunku CD, wymienia się anemię, zaparcia, niskorosłość, zaburzenia behawioralne (agresja, niewyjaśniona drażliwość lub zmęczenie) czy wspomniane wcześniej stany zapalne stawów. W naszym badaniu wykazaliśmy, że objawy typowo kojarzone z CD nieznacznie częściej występowały u dziewczynek. Co więcej, dziewczynki dużo szybciej trafiały do gastroenterologa, jeśli pojawiała się u nich biegunka, gdyż mediana czasu od wystąpienia pierwszych objawów do czasu wizyty wynosiła 0,25 roku (IQR 0,34), zaś u chłopców to było 2,2 roku (IQR 4,41).

Warto też zauważyć, że w badanej grupie pacjentów do 18. roku życia tylko u 4 wykryto wskaźnik BMI Z < −2, wskazujący na niedożywienie (w tym u 2 dziewczynek), zaś u 9 pacjentów z CD wskaźnik BMI Z wskazywał na nadwagę (w tym u 5 dziewczynek), a 2 chłopców sklasyfikowano jako otyłych. Co więcej, jeden z otyłych chłopców miał niskorosłość, a zostało to przeoczone przez lekarzy kwalifikujących do badań.

Moim zdaniem trzeba zwrócić szczególną uwagę na grupę pacjentów z anemią. Bardzo rzadko jest ona kojarzona z CD. Zgodnie z rekomendacjami ESPGHAN z 2022 r. przy każdym rozpoznaniu CD należy sprawdzić morfologię dziecka. Jest to badanie bardzo tanie, ale miarodajne. W naszej analizie 22,37% pacjentów miało anemię, ale aż u 24% pacjentów nie przeprowadzono żadnych dodatkowych badań, co mogło zgodnie z proporcją prowadzić do przeoczenia około 4 pacjentów z anemią. Wykrycie anemii ma bardzo duże znaczenie w momencie rozpoznania CD, gdyż odpowiednia suplementacja oraz kontrola morfologii pacjenta muszą być niezwłocznie wprowadzone przez lekarza, na równi z GFD. W naszym badaniu wykazaliśmy, że u 75% pacjentów z CD w surowicy nie badano ani stężenia białka całkowitego, ani albuminy. Najnowsze dane wskazują, że oznaczenie w surowicy albuminy i prealbuminy nie powinno służyć jako zastępcza miara białka całkowitego w organizmie lub całkowitej masy mięśniowej, dlatego nie powinno być stosowane jako wskaźnik odżywienia pacjenta. Jednak zmniejszone stężenie białek, zwłaszcza albuminy, w surowicy krwi podczas ostrej fazy CD jest dobrym markerem wzmożonego katabolizmu tkankowego. Ponadto albumina to kluczowy zewnątrzkomórkowy przeciwutleniacz i służy jako ligand dla metali prooksydacyjnych, takich jak miedź i żelazo. Dlatego warto rozważyć badanie poziomu albuminy i białka całkowitego u pacjentów z CD, szczególnie wskazane jest to u pacjentów z CD i niedokrwistością.

Co wydaje się najtrudniejsze w diagnostyce celiakii? Czy może Pani podzielić się z nami ciekawymi przypadkami diagnostycznymi?

Według mnie należy podkreślić zwłaszcza dwa aspekty. Po pierwsze w Polsce brakuje szeroko zakrojonej diagnostyki pacjentów z grup ryzyka CD, zwłaszcza bez objawów CD. W naszym badaniu wykazaliśmy, że na 40 pacjentów do 18. roku życia z grup ryzyka 20 było asymptomatycznych. Corocznej diagnostyce w kierunku CD było poddawanych tylko 19 pacjentów z grup ryzyka, w tym 1 przez okres 9 lat. Pokazuje to, jak poważny jest temat corocznej diagnostyki CD w grupach ryzyka w Polsce, który powinien być szeroko nagłośniony i wprowadzony w życie. Należy też podkreślić, że w tej wybranej grupie pacjentów objawy CD mogą nie wystąpić, a stężenie anty-tTG2 IgA może przekroczyć > 10 × GGNT, co umożliwia rozpoznanie CD bez biopsji.

Drugim ważnym elementem, na który trzeba szczególnie zwrócić uwagę, jest spożycie glutenu przez pacjenta przed diagnostyką CD i w jej trakcie. Ma to ogromne znaczenie szczególnie u małych dzieci. Istotny jest bowiem fakt, czy pacjent w trakcie diagnostyki spożywa gluten w odpowiedniej dawce, aby wywołać zmiany w jelitach (minimum 50 mg/dzień). Ponadto jest niezmiernie ważne, aby pacjent w trakcie diagnostyki zbyt szybko nie rozpoczął GFD – przed zakończeniem całego procesu diagnostycznego, a zwłaszcza przed biopsją jelita. Niestety wielu pediatrów doradza rodzicom GFD już po pierwszym pozytywnym wyniku badania przeciwciał anty-tTG2 IgA, często przed wizytą u gastroenterologa. Należy podkreślić: jeśli nie wykonano testu potwierdzenia metodą EmA IgA lub jeśli nie wykonano badania endoskopowego przy wyniku pozytywnym anty-tTG2 IgA, ale mniejszym niż 10 × GGNT, to rozpoczęcie GFD jest błędem w postępowaniu diagnostycznym. Warto zwrócić na to uwagę zwłaszcza wtedy, kiedy czas pomiędzy badaniem serologicznym a badaniem endoskopowym jest dłuższy niż kilka miesięcy. W Polsce niestety zdarza się, że pacjent czeka na badanie endoskopowe jelita prawie pół roku, gdyż u pacjentów pediatrycznych jest to procedura nieco skomplikowana, często wykonywana pod narkozą. W naszym projekcie udowodniliśmy, że kilka takich przypadków miało miejsce. Można zrozumieć sytuację rodziny, w której jest więcej niż 1 osoba z CD, w tym również dorosły (rodzic). Taka rodzina świetnie orientuje się, jaki wynik badania świadczy o CD i czasami wprowadza GFD bez ostatecznej konsultacji z gastroenterologiem. Zbyt szybko rozpoczęta GFD skutkuje niepotrzebnym zamieszaniem diagnostycznym, gdyż w takiej sytuacji zgodnie z zasadami dziecko powinno być poddane prowokacji glutenem, aby było możliwe ustalenie ostatecznego rozpoznania. Taka prowokacja może wiązać się z nieprzyjemnymi objawami i wzrostem immunizacji pacjenta, dlatego należy zalecać zaczekanie z rozpoczęciem GFD do momentu ustalenia ostatecznego rozpoznania CD.

Mimo że nie ma jeszcze takich zaleceń, eksperci zwracają uwagę na przydatność testów wykrywających peptydy glutenu w moczu lub w kale. Testy te mogą być stosowane nie tylko jako kontrola prawidłowości przestrzegania GFD, ale także jako testy potwierdzenia, czy pacjent stosuje odpowiednią dietę w momencie diagnostyki. Tego typu szybkie testy kasetkowe z powodzeniem wykorzystujemy w pracy diagnostycznej. Wynik jest już po półgodzinie inkubacji, a objętość moczu do badania niewielka. Dzięki temu jest możliwa kontrola pacjenta w trakcie wizyty w poradni gastroenterologicznej. Zdarzało nam się w Pracowni np. w poniedziałek, że pacjenci na GFD z niejednoznacznymi wynikami anty-tTG2 IgA byli tak objedzeni glutenem po weekendowej rodzinnej pizzy, że wynik testu kasetkowego był poza skalą odczytu. Z mojego doświadczenia laboratoryjnego i współpracy z lekarzami mogę też powiedzieć, że warto zwrócić uwagę na czas wykonania takiego testu kasetkowego. Peptydy glutenu w moczu ujawniają się mniej więcej po 5 godzinach od spożycia, a utrzymują się do 48 godzin (w kale dłużej, ale pacjenci takie badanie na wszystkich forach uznają za obrzydliwe). Dlatego w IPCZD już mamy wypracowane, że jeśli pacjent trafia na oddział i trzeba sprawdzić u niego poziom spożycia glutenu, to próbka moczu musi być bezwzględnie pobrana od razu po przyjęciu. Zdarzały nam się zlecenia po minimum 24 godzinach od przyjęcia (a nawet po 3 dniach), a nie ukrywajmy, na Oddziale Gastroenterologii IPCZD GFD jest rygorystycznie przestrzegana. Dlatego taki negatywny wynik testu może zafałszować obraz kliniczny pacjenta z CD, bo zbyt późno pobrana próbka moczu nie udokumentuje tego, co się działo z pacjentem przed przyjęciem na oddział. Warto więc mieć dobry kontakt z lekarzami zlecającymi takie badania. Jako diagności służymy pomocą w interpretacji wyników.

Jakie są perspektywy w kontekście diagnostyki celiakii? Czy u dorosłych również powinno się stosować podejście „no-biopsy”?

Na wielu konferencjach podkreśla się znaczenie szybkich testów przesiewowych. Zawsze wtedy zapala mi się czerwona lampka w głowie, bo „szybkie” nie zawsze znaczy „dobre” pod względem swoistości i czułości diagnostycznej. Oczywiście szeroki skrining populacyjny w Polsce w kierunku CD w grupach ryzyka jest potrzebny, ale lepiej używać do tego sprawdzonych metod, a nie testów kupionych w supermarkecie.

Bardzo ciekawe są prowadzone w Szwecji badania na temat aktywacji limfocytów T pod wpływem działania peptydów glutenu. Możliwe, że w przyszłości będzie można ograniczyć czas prowokacji glutenem w spornych przypadkach rozpoznania CD. Ale to wszystko jest na razie na poziomie badań naukowych i standaryzacji, a nie rutynowego postępowania diagnostycznego.

Odnośnie do pacjentów dorosłych, tak jak wspomniałam wcześniej, szanse na odstąpienie od biopsji w ich diagnostyce gastroenterologicznej CD są bardzo małe. Jest to spowodowane wysokim prawdopodobieństwem innych chorób, które mogą zostać wykryte w trakcie badania endoskopowego jelita cienkiego. Warto jednak zwrócić uwagę, że diagnostyka serologiczna u dorosłych może stanowić istotne wsparcie i ukierunkowanie dla diagnostyki histopatologicznej. W badaniach własnych grupy 244 pacjentów dorosłych z postacią biegunkową nieswoistych zapaleń jelit udało się wykryć swoiste dla CD przeciwciała u 4 osób, zaś 17 z nich otrzymało wyniki niejednoznaczne, co może wskazywać na potrzebę powtórzenia diagnostyki np. za rok.

Kolejny kierunek diagnostyczny, o którym mało się mówi, to badania alergologiczne u pacjentów z CD. Badania własne wskazują, że alergia pokarmowa czy wziewna występuje w tej konkretnej grupie pacjentów, zaś nieusunięcie z diety produktów drażniących może blokować odpowiednie efekty GFD. Ten kierunek diagnostyczny w najbliższym czasie będzie rozwijany.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska