Nefropatia błoniasta to inaczej błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek. Do niedawna do postawienia właściwej diagnozy konieczne było wykonanie biopsji nerki. Podstawą rozpoznania pierwotnej nefropatii błoniastej był obraz kliniczny i wynik badania histopatologicznego. W 2021 roku międzynarodowa organizacja KDIGO opublikowała zaktualizowaną wersję wytycznych dotyczących opieki nad pacjentami z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w tym diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami diagnostycznymi wykonanie biopsji nerki nie jest konieczne do rozpoznania pierwotnej nefropatii błoniastej u pacjentów z zespołem nerczycowym i pozytywnym wynikiem testu dla przeciwciał anty-PLA2R. Odkrycie autoprzeciwciał anty-PLA2R uważane jest za kamień milowy w diagnostyce glomerulopatii.

1:13 Nefropatie błoniaste – definicja i podział

2:38 Diagnostyka pierwotnej nefropatii błoniastej w świetle nowych rekomendacji KDIGO (2021)

5:24 Czy istnieją inne markery serologiczne nefropatii błoniastej?

7:11 Jakie testy służą do badania autoprzeciwciał w pierwotnej nefropatii błoniastej?

Odkrycie autoprzeciwciał anty-PLA2R uważane jest za kamień milowy w diagnostyce glomerulopatii. Przeciwciała anty-PLA2R są pierwszym opisanym markerem serologicznym pierwotnej nefropatii błoniastej.

W ciągu ostatnich lat parametr ten zyskuje coraz więcej uwagi, a jego znaczenie zostało podkreślone w obowiązujących zaleceniach. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami diagnostycznymi wykonanie biopsji nerki nie jest konieczne do rozpoznania pierwotnej nefropatii błoniastej u pacjentów z zespołem nerczycowym i dodatnimi przeciwciałami anty-PLA2R.

Nefropatie błoniaste – definicja i podział

Nefropatia błoniasta to inaczej błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek. Jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego u dorosłych. Może ona prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek. Choroba rozwija się wskutek uszkodzenia błony podstawnej kłębuszków nerkowych przez kompleksy immunologiczne. Wyróżnia się pierwotną i wtórną postać nefropatii błoniastej. Nawet 75% przypadków nefropatii błoniastej ma charakter pierwotny, a przyczyny jej rozwoju nie są znane. Postać pierwotna charakteryzuje się występowaniem autoprzeciwciał przeciwko różnym antygenom podocytów kłębuszków nerkowych.

U większości chorych występują przeciwciała anty-PLA2R. Natomiast u blisko 10% pacjentów pojawiają się przeciwciała anty-THSD7A lub przeciwko innym antygenom kłębuszków nerkowych.

Do przyczyn wtórnej postaci nefropatii błoniastej, która dotyczy około 20–30% przypadków, zalicza się nowotwory, choroby autoimmunizacyjne, takie jak np. toczeń rumieniowaty układowy, a także zakażenia wirusowe, np. HBV, HCV czy HIV, oraz stosowane leki.

Różnicowanie pierwotnej od wtórnej nefropatii błoniastej jest kluczowe w kontekście doboru odpowiedniej terapii.

Diagnostyka pierwotnej nefropatii błoniastej w świetle nowych rekomendacji KDIGO (2021)

Do niedawna do postawienia właściwej diagnozy konieczna była biopsja nerki. Podstawą rozpoznania pierwotnej nefropatii błoniastej był obraz kliniczny i wynik badania histopatologicznego. Biopsja nerki jest zabiegiem inwazyjnym, mogącym prowadzić do poważnych powikłań. Ponadto, jako procedura wysoce specjalistyczna, generuje duże koszty.

Kamieniem milowym w diagnostyce pierwotnej nefropatii błoniastej było odkrycie w 2009 roku przeciwciał anty-PLA2R, które odgrywają ważną rolę w patogenezie tej choroby. Jest to marker o bardzo wysokiej swoistości u pacjentów z pierwotnym błoniastym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Przeciwciała te zazwyczaj nie występują w innych glomerulopatiach ani u osób zdrowych. Z tego powodu już od kilku lat sugerowano odraczanie biopsji nerki u pacjentów z zespołem nerczycowym i obecnymi przeciwciałami anty-PLA2R.

Propozycja ta została oparta na wynikach metaanalizy 9 badań klinicznych. Wykazano, że u pacjentów z zespołem nerczycowym z zachowaną czynnością nerek, u których nie podejrzewa się wtórnej przyczyny choroby, dodatni wynik przeciwciał anty-PLA2R w surowicy daje niemalże stuprocentowe prawdopodobieństwo nefropatii błoniastej. Dlatego uznano przeciwciała anty-PLA2R za niezawodne nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne.

W październiku 2021 roku międzynarodowa organizacja KDIGO opublikowała zaktualizowaną wersję wytycznych, które dotyczą opieki nad pacjentami z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w tym diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej. Zgodnie z nowymi kryteriami diagnostycznymi „biopsja nerki nie jest wymagana w celu potwierdzenia diagnozy pierwotnej nefropatii błoniastej u pacjentów z zespołem nerczycowym i pozytywnym wynikiem testu dla przeciwciał anty-PLA2R”.

Biopsję natomiast należy wykonać u pacjenta w przypadku nietypowego przebiegu klinicznego, niewyjaśnionego spadku eGFR, stwierdzenia obecności innych autoprzeciwciał, np. ANA. Biopsja będzie konieczna również w przypadku braku odpowiedzi na terapię lub pogarszania się funkcji nerek czy utrzymywania się zespołu nerczycowego pomimo zaniknięcia przeciwciał anty-PLA2R.

Czy istnieją inne markery serologiczne nefropatii błoniastej?

Kolejnym ważnym krokiem w diagnostyce nefropatii błoniastej było odkrycie przeciwciał przeciwko trombospondynie typu 1 zawierającej domenę 7A. Przeciwciała anty-THSD7A występują zaledwie u kilku procent pacjentów z pierwotną nefropatia błoniastą, ale mogą być jedynym obecnym markerem serologicznym. Wykrywa się je u około 10% pacjentów z ujemnym wynikiem badania na obecność przeciwciał anty-PLA2R.

Przeciwciała anty-PLA2R i anty-THSD7A bardzo rzadko występują równolegle w surowicy pacjentów z pierwotną nefropatią błoniastą. Zatem przeciwciała anty-THSD7A stanowią uzupełniający marker serologiczny tej choroby. Dodatkowo, jednoczesne oznaczanie obu biomarkerów zwiększa czułość diagnostyczną.

Co więcej, coraz częściej wskazuje się na zależność między występowaniem niektórych nowotworów a nefropatią błoniastą. Częstsze występowanie nowotworów obserwuje się u pacjentów z przeciwciałami anty-THSD7A. Ekspresja antygenu THSD7A występuje w niektórych nowotworach przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego.

Zatem obecność przeciwciał anty-THSD7A może być również traktowana jako marker wtórnej nefropatii błoniastej. Wymaga to wnikliwej diagnostyki onkologicznej w tej grupie pacjentów.

Wciąż trwają intensywne badania nad poznaniem nowych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom kłębuszków nerkowych, które mogą brać udział w patogenezie pierwotnej nefropatii błoniastej.

Jakie testy służą do badania autoprzeciwciał w pierwotnej nefropatii błoniastej?

Obecnie dostępne są różne testy serologiczne do wykrywania przeciwciał w diagnostyce pierwotnej nefropatii błoniastej. Do dyspozycji mamy testy immunoenzymatyczne typu ELISA, immunofluorescencji pośredniej czy chemiluminescencyjne.

Testy oparte na metodzie immunofluorescencji pośredniej wykazują nieco wyższą czułość diagnostyczną, dlatego największe znaczenie będą miały w procesie stawiania diagnozy. Natomiast testy ELISA czy ChLIA umożliwiają ilościowe oznaczenie stężenia przeciwciał anty-PLA2R. Dzięki temu doskonale sprawdzą się w monitorowaniu pacjenta. Są to zatem badania wzajemnie się uzupełniające.

EUROIMMUN w swojej ofercie posiada testy do detekcji przeciwciał anty-PLA2R oparte o metodę immunofluorescencji pośredniej, ELISA i ChLIA oraz służące do detekcji przeciwciał anty-THSD7A oparte o metodę immunofluorescencji pośredniej. Ponadto w swojej ofercie posiadamy również test IIFT o nazwie „Mozaika nefrologiczna”. Umożliwia on równoległą detekcję przeciwciał anty-PLA2R oraz anty-THSD7A podczas jednej inkubacji.

Podsumowanie

Odkrycia przeciwciał anty-PLA2R oraz anty-THSD7A stanowią kamienie milowe w diagnostyce pierwotnej nefropatii błoniastej. Dzięki tym badaniom dziś możliwe jest postawienie rozpoznania bez stosowania inwazyjnych procedur.

Coraz szerzej rozpowszechniona jest diagnostyka tych autoprzeciwciał. Z roku na rok przybywa w Polsce ośrodków wykonujących ten rodzaj badań. Dzięki temu pacjenci mają szansę na szybsze, bezpieczne postawienie diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia.