Gruźlica to choroba zakaźna wywoływana przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Jak wynika z danych zawartych w raporcie WHO, w 2021 roku ponad 10 mln osób na świecie zachorowało na gruźlicę, a 1,5 mln osób zmarło na skutek tej choroby. W Polsce w 2022 roku odnotowano aż 18% więcej przypadków gruźlicy niż w roku poprzednim. Rozpoznanie gruźlicy stanowi wyzwanie, gdyż u większości zakażonych występuje jej latentna, bezobjawowa postać (LTBI, ang. Latent Tuberculosis Infection). Wczesna i prawidłowa diagnostyka jest kluczowa, aby zapobiegać progresji LTBI do aktywnej, zakaźnej postaci i rozprzestrzeniania się gruźlicy w społeczeństwie. W tym filmie wyjaśniamy, dlaczego tak ważne jest wczesne diagnozowanie tej choroby, dla jakich pacjentów gruźlica jest szczególnie groźna oraz dlaczego konieczne jest wykonanie testów w kierunku diagnostyki gruźlicy przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. Opisujemy również bardzo czuły i swoisty test T-SPOT.TB, który jest rekomendowany do diagnostyki LTBI, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka.

1:12 Dlaczego wczesne diagnozowanie gruźlicy jest tak ważne?

1:21 Patomechanizm LTBI

1:51 Najczęstsze objawy gruźlicy

2:09 Dla kogo gruźlica jest szczególnie groźna?

2:48 Dlaczego diagnostyka gruźlicy utajonej w Polsce staje się tak ważna?

5:53 Jak zapobiegać rozprzestrzenianiu się gruźlicy w społeczeństwie?

6:06 Leczenie biologiczne a ryzyko zachorowania na gruźlicę

7:38 Jak diagnozować LTBI u osób z obniżoną odpornością?

8:00 Charakterystyka testu IGRA

8:30 Procedura testu T-SPOT.TB

9:08 Podsumowanie

Dlaczego wczesne diagnozowanie gruźlicy jest tak ważne?

Rozpoznanie gruźlicy jest zazwyczaj niemałym wyzwaniem, szczególnie jeśli jest to latentna (LTBI), czyli utajona postać choroby. U większości zakażonych gruźlica występuje właśnie w postaci latentnej i nie wywołuje żadnych objawów, jednak u 10% pacjentów LTBI przekształca się po pewnym czasie w postać aktywną. Dochodzi wówczas do upłynnienia tak zwanych ognisk martwicy serowatej, w których zamknięte są kolonie prątków. Bakterie następnie mnożą się i przedostają do krwi, docierając w ten sposób do wielu narządów. Zależnie od umiejscowienia siedlisk prątków zakażony może doświadczać różnych objawów choroby. Zazwyczaj są to: złe samopoczucie, przewlekły kaszel, duszność, podwyższona temperatura ciała, utrata łaknienia, krwioplucie. Choroba może prowadzić do wielu groźnych powikłań, w tym uszkodzenia płuc i gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Dla kogo gruźlica jest szczególnie groźna?

Zjawisko aktywacji gruźlicy obserwuje się najczęściej u osób z obniżoną odpornością, pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, zakażonych wirusem HIV, osób starszych i dzieci. To właśnie osoby z tych grup ryzyka są najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby, a leczenie gruźlicy może u nich trwać znacznie dłużej. Dlatego w przypadku LTBI kluczowa jest wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniej terapii, aby zapobiegać progresji do aktywnej postaci choroby i dalszego rozprzestrzeniania się gruźlicy w społeczeństwie.

Dlaczego diagnostyka gruźlicy utajonej w Polsce staje się coraz ważniejsza?

Gruźlica w krajach rozwiniętych występuje rzadziej w porównaniu do krajów rozwijających się, jednak nadal pozostaje istotnym problemem zdrowotnym w skali globalnej i w związku z tym tak ważne jest jej monitorowanie. W 2022 roku w Polsce zarejestrowano 4314 zachorowań na gruźlicę, co oznacza o 18% przypadków gruźlicy więcej niż w roku poprzednim. Największą zapadalność na gruźlicę odnotowano w województwach śląskim, lubelskim i dolnośląskim. Najczęstszą postacią gruźlicy była gruźlica płuc, która stanowiła 96% wszystkich zachorowań, w 23 przypadkach gruźlica płuc występowała razem z gruźlicą pozapłucną. Przypadki gruźlicy u cudzoziemców stanowiły blisko 7% wszystkich zachorowań, z czego największą grupę stanowili Ukraińcy, następnie Gruzini i Hindusi. Odnotowano również 126 przypadków gruźlicy z opornością na co najmniej 1 lek przeciwprątkowy, w tym 65 chorych na gruźlicę wielolekooporną, czyli MDR-TB.

Osoby migrujące z obszarów, gdzie choroba jest szeroko rozpowszechniona, mogą stanowić potencjalne źródło zakażenia. Zrozumienie ryzyka i zapobieganie zakażeniom opiera się na kontroli i zapewnieniu migrantom opieki zdrowotnej oraz na ogólnych działaniach profilaktycznych, takich jak badania przesiewowe i leczenie osób zakażonych.

W wyniku inwazji Rosji na Ukrainę do września 2023 roku granicę ukraińsko-polską przekroczyło ponad 15 mln Ukraińców. Ukraina zalicza się do państw o wysokiej zapadalności na gruźlicę. Zgodnie z raportem WHO, plasuje się ona na czwartym miejscu pod względem liczby zachorowań na gruźlicę w regionie europejskim, podczas gdy globalnie posiada piątą najwyższą liczbę potwierdzonych przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Niepokoić może również fakt, że wśród Ukraińców notuje się wysoki odsetek koinfekcji gruźlicy z HIV, wynoszący blisko 20% odsetek przypadków MDR-TB i XDR-TB oraz wysoką zachorowalność wśród dzieci.

Istotnym elementem profilaktyki gruźlicy jest szczepienie, które w Polsce jest od lat darmowe i obowiązkowe, podczas gdy w Ukrainie w latach 2014–2017 odnotowano rekordowo niski poziom popularności szczepień, którego konsekwencje mogą ciągnąć się jeszcze przez długie lata. Obecnie trwający kryzys migracyjny może w związku z tym przyczynić się do wzrostu ryzyka wybuchu ognisk epidemicznych gruźlicy w Polsce.

Warto również podkreślić, że zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, w przypadku ekspozycji na gruźlicę dziecka poniżej 5. roku życia, wskazane jest zastosowanie u niego wielomiesięcznego leczenia profilaktycznego, opartego na podawaniu antybiotyków, głównie izoniazydu oraz ryfampicyny.

W związku z tym kluczowa jest odpowiednia diagnostyka gruźlicy, szybkie identyfikowanie chorych i ich skuteczne leczenie oraz izolowanie na etapie prątkowania, aby zapobiec cichemu rozprzestrzenianiu się choroby w społeczeństwie.

Leczenie biologiczne a ryzyko zachorowania na gruźlicę

W krajach rozwiniętych diagnostyka LTBI jest również prowadzona podczas kwalifikacji chorych do terapii biologicznej inhibitorami TNF-α, gdyż ryzyko reaktywacji gruźlicy u tych pacjentów jest szczególnie wysokie. W Polsce dotyczy to między innymi programu lekowego B.33 dla chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów o przebiegu agresywnym (MIZS).

W przypadku latentnej postaci gruźlicy TNF-α bierze udział w utworzeniu i utrzymaniu zwartej struktury ziarniniaka gruźliczego, w którym zamknięte są kolonie prątków. Stosowanie inhibitorów TNF-α może zatem skutkować ich upłynnieniem, przez co prątki mogą przedostać się do krwiobiegu, docierając w ten sposób do wielu narządów. Z tego względu przed rozpoczęciem terapii anty-TNF-α należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku utajonego zakażenia prątkami z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Ponadto, ze względu na zwiększone ryzyko hospitalizacji i zgonu w przypadku wystąpienia gruźlicy u pacjentów, u których stosuje się terapię anty-TNF-α, konieczne jest ich regularne monitorowanie, nawet jeśli początkowy wynik testu na gruźlicę był ujemny. W przypadku dodatniego wyniku należy wdrożyć leczenie gruźlicy, zanim rozpocznie się terapię biologiczną.

Jak diagnozować LTBI u osób z obniżoną odpornością?

Diagnostyka latentnego zakażenia prątkami gruźlicy opierała się przez długi czas na próbie tuberkulinowej, jednak ze względu na ograniczenia tej metody w ostatnich latach na znaczeniu zyskały testy typu IGRA. Testy IGRA oparte są na ocenie komórkowej odpowiedzi immunologicznej, czyli wytwarzania interferonu gamma przez limfocyty T, pobudzone antygenami prątka gruźlicy. Charakteryzują się one większą swoistością niż próba tuberkulinowa. Ponadto szczepienie BCG nie ma w tym przypadku wpływu na wynik badania.

Jednym z testów typu IGRA jest T-SPOT.TB, który jest przeznaczony do diagnostyki gruźlicy latentnej, w szczególności u pacjentów z obniżoną odpornością, u których występuje limfopenia.

T-SPOT.TB jest testem opartym na metodzie ELISPOT. Technologia ta służy do oceny komórkowej odpowiedzi immunologicznej i wykorzystuje naturalny mechanizm, w którym dochodzi do wytwarzania przez limfocyty T cytokin, takich jak IFN-gamma. Metoda ELISPOT pozwala na wizualizację pojedynczych komórek produkujących interferon gamma. T-SPOT.TB to  test typu IGRA, który zamiast pomiaru globalnej odpowiedzi limfocytów na stymulację antygenami umożliwia określenie rzeczywistej aktywności wydzielniczej badanych komórek.

Podsumowanie

Podsumowując, gruźlica nadal stanowi zagrożenie, również w Polsce. Wczesna diagnostyka gruźlicy jest konieczna, by jak najszybciej rozpocząć leczenie i uchronić pacjentów przed dewastującymi skutkami gruźlicy oraz przerwać rozprzestrzenianie się zakażenia w społeczeństwie. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do małych dzieci, które podlegają wielomiesięcznemu leczeniu zapobiegawczemu tylko po kontakcie z osobą zakażoną.

Jednym z narzędzi diagnostycznych do walki z gruźlicą jest test T-SPOT.TB. Jest to test typu IGRA znormalizowany pod względem liczby komórek i warunków hodowli, co czyni go bardzo czułym i swoistym testem do diagnostyki gruźlicy latentnej. Z tego względu T-SPOT.TB nazywany jest często testem do zadań specjalnych i wykorzystywany jest do diagnostyki gruźlicy latentnej przede wszystkim w przypadku pacjentów z obniżoną odpornością.