Diagnostyka osteoporozy i innych chorób metabolicznych kości nie kończy się na wykonaniu densytometrii. Badanie densytometryczne metodą DXA (ang. dual-energy X-ray absorptiometry) pozostaje podstawową i referencyjną metodą pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD, ang. bone mineral density), która jest jednym z kluczowych elementów oceny ryzyka złamań. Sam pomiar BMD nie dostarcza jednak bezpośredniej informacji o bieżącej aktywności przebudowy tkanki kostnej ani nie pozwala na tak wczesną ocenę odpowiedzi na leczenie jak markery obrotu kostnego (BTM, ang. bone turnover markers). Markery te odzwierciedlają aktywność procesów kościotworzenia i resorpcji kości, dlatego mogą stanowić uzupełnienie oceny skuteczności terapii. Zmiany stężeń BTM mogą być obserwowane już w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia, podczas gdy istotne zmiany BMD w badaniu DXA są zazwyczaj oceniane w dłuższych odstępach czasu, najczęściej po roku lub kilku latach, zależnie od rodzaju terapii i sytuacji klinicznej.

BTM to substancje uwalniane do krwi podczas fizjologicznej przebudowy tkanki kostnej. W zależności od etapu tego procesu dzieli się je na dwie grupy:

• markery resorpcji kości, związane z aktywnością osteoklastów i degradacją macierzy kostnej,
• markery kościotworzenia, odzwierciedlające aktywność osteoblastów i proces powstawania nowej tkanki kostnej.

W codziennej praktyce klinicznej najczęściej oznacza się CTx i TRAcP 5b jako markery resorpcji oraz P1NP i BAP jako markery kościotworzenia. Wybór odpowiedniego markera zależy m.in. od celu badania, rodzaju prowadzonej terapii oraz funkcji nerek pacjenta. Należy jednak pamiętać, że BTM nie są samodzielną podstawą rozpoznania osteoporozy. Ich największą wartością jest możliwość monitorowania aktywności przebudowy kostnej, oceny odpowiedzi na leczenie oraz kontroli skuteczności prowadzonej terapii.

Rola oznaczenia wartości wyjściowej

Interpretacja markerów obrotu kostnego nie powinna opierać się wyłącznie na porównaniu wyniku z zakresem referencyjnym. Wartości referencyjne zależą od zastosowanej metody oznaczenia, laboratorium oraz indywidualnych cech pacjenta, takich jak wiek, płeć czy status menopauzalny. Nie istnieje jedna uniwersalna wartość BTM pozwalająca na rozpoznanie osteoporozy ani jeden próg umożliwiający ocenę odpowiedzi na wszystkie rodzaje leczenia. Dlatego przed rozpoczęciem terapii zaleca się oznaczenie wartości wyjściowej (ang. baseline), która stanowi punkt odniesienia dla wszystkich kolejnych pomiarów. To właśnie porównanie wyników z wartością wyjściową, a nie z samym zakresem referencyjnym, pozwala prawidłowo ocenić odpowiedź na leczenie. Ten sam wynik może mieć zupełnie inne znaczenie u dwóch różnych pacjentów. U jednej osoby będzie świadczył o bardzo dobrej odpowiedzi na terapię, natomiast u innej może oznaczać brak istotnej zmiany. Dlatego interpretacja markerów obrotu kostnego zawsze powinna uwzględniać wcześniejsze oznaczenia i obraz kliniczny pacjenta.

Oznaczenie wartości wyjściowej umożliwia:

• ocenę indywidualnej dynamiki obrotu kostnego,
• monitorowanie skuteczności leczenia,
• porównanie kolejnych wyników z punktem odniesienia,
• wczesne wykrycie braku oczekiwanej odpowiedzi na terapię.

LSC – kiedy zmiana wyniku jest istotna

Podczas monitorowania markerów obrotu kostnego należy pamiętać, że kolejne wyniki tego samego pacjenta mogą się nieznacznie różnić, nawet jeśli w metabolizmie kości nie zaszły żadne kluczowe zmiany. Wynika to zarówno z naturalnej zmienności biologicznej organizmu, jak i zmienności samej metody analitycznej. Dlatego w interpretacji wyników wykorzystuje się pojęcie LSC (ang. least significant change), czyli najmniejszej istotnej zmiany. Określa ono, o ile musi zmienić się wartość markera, aby można było uznać, że obserwowana różnica jest rzeczywistym efektem biologicznym lub skutkiem leczenia, a nie jedynie naturalnym wahaniem wyniku.

Dopiero zmiana przekraczająca wartość LSC może być uznana za klinicznie istotną.

Warto pamiętać, że LSC nie jest wartością całkowicie uniwersalną. Zależy m.in. od zmienności biologicznej danego markera oraz charakterystyki analitycznej zastosowanej metody. Dlatego przy monitorowaniu zmian BTM kolejne oznaczenia warto wykonywać:

• tą samą metodą analityczną, najlepiej w tym samym laboratorium,
• w porównywalnych warunkach przedanalitycznych,
• z zachowaniem zasad przygotowania pacjenta właściwych dla danego markera.

Jest to szczególnie istotne w przypadku β-CTX-I, którego stężenie wykazuje znaczną zmienność dobową i zależy od spożycia pokarmu. W przypadku seryjnych oznaczeń β-CTX-I zaleca się pobieranie materiału rano, najlepiej między 7.30 a 10.00, po nocnym poście. W przypadku P1NP wpływ pory dnia i posiłku jest znacznie mniejszy.

Jak zaplanować monitorowanie leczenia

Praktyczny schemat monitorowania obejmuje trzy etapy:

1. Oznaczenie wartości wyjściowej przed rozpoczęciem leczenia.
2. Pierwsza kontrola po 3–6 miesiącach, gdy można już zaobserwować wpływ terapii na metabolizm kostny.
3. Dalsze kontrole co 6–12 miesięcy, zależnie od rodzaju leczenia i sytuacji klinicznej.

Wczesna kontrola pozwala ocenić skuteczność terapii znacznie szybciej niż densytometria. Może również wskazywać na problemy z regularnością przyjmowania leku, niewłaściwy sposób jego stosowania lub wtórne przyczyny braku odpowiedzi.

Kierunek zmian markerów obrotu kostnego zależy od mechanizmu zastosowanej terapii. W leczeniu antyresorpcyjnym oczekuje się zahamowania aktywności osteoklastów, a w konsekwencji spadku stężenia markerów resorpcji, takich jak CTx. Z kolei terapia anaboliczna pobudza proces kościotworzenia, co znajduje odzwierciedlenie we wzroście stężenia markerów tworzenia kości, przede wszystkim P1NP. Zmiany te mogą być widoczne już w pierwszych miesiącach leczenia. BTM umożliwiają więc wczesną ocenę odpowiedzi na terapię.

Rys. 1. Zmiany stężeń markerów obrotu kostnego w odpowiedzi na leczenie. Wykres 1: spadek stężenia CTx podczas terapii antyresorpcyjnej, widoczny już po 3 miesiącach leczenia. Wykres 2: wzrost stężenia P1NP podczas terapii anabolicznej, odzwierciedlający nasilenie procesu kościotworzenia. Opracowano na podstawie: G. Odrowąż-Sypniewska, Biochemiczne wskaźniki przebudowy kostnej w diagnostyce i monitorowaniu leczenia osteoporozy oraz ocenie ryzyka złamań, Immunodiagnostic Systems

Markery a przerwa terapeutyczna

Markery obrotu kostnego mogą być również pomocnym narzędziem podczas tzw. wakacji lekowych, czyli okresowej przerwy w terapii bisfosfonianami. W tym czasie zaleca się okresową kontrolę markerów resorpcji kości, przede wszystkim CTx. Stopniowy wzrost stężenia CTx w kierunku wartości wyjściowych może świadczyć o wygasaniu działania leku i stanowić jedną z przesłanek do rozważenia ponownego rozpoczęcia terapii. Należy jednak pamiętać, że wyniki markerów obrotu kostnego powinny być interpretowane łącznie z obrazem klinicznym pacjenta oraz oceną ryzyka złamań, a nie stanowić jedynej podstawy decyzji terapeutycznych. Warto również podkreślić, że zasada ta dotyczy wyłącznie bisfosfonianów. W przeciwieństwie do nich denosumab nie powinien być odstawiany bez wdrożenia odpowiedniego leczenia następczego, ponieważ może to prowadzić do gwałtownego wzrostu resorpcji kości i zwiększenia ryzyka złamań kręgów.

Najczęstsze błędy interpretacyjne

Prawidłowa interpretacja BTM wymaga uwzględnienia wielu czynników klinicznych i laboratoryjnych. Do najczęściej popełnianych błędów należą:

Ocena pojedynczego wyniku

Interpretacja markerów obrotu kostnego nie powinna opierać się wyłącznie na pojedynczym oznaczeniu. Znacznie większą wartość ma porównanie wyniku z wartością wyjściową (ang. baseline) oraz ocena zmian w czasie.

Brak standaryzacji pobrania próbki

Dotyczy to przede wszystkim oznaczenia CTx, którego stężenie zależy od pory dnia oraz spożycia posiłku. Aby wyniki były porównywalne, kolejne próbki powinny być pobierane w podobnych warunkach – najlepiej rano i na czczo.

Zmiana metody lub laboratorium

Poszczególne metody oznaczania markerów mogą różnić się zakresem referencyjnym oraz wartością LSC. Dlatego kolejne oznaczenia powinny być wykonywane tą samą metodą i w tym samym laboratorium, co pozwala na wiarygodną ocenę zmian w czasie.

Nieuwzględnienie funkcji nerek

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek podwyższone stężenia CTx lub P1NP mogą wynikać nie tylko z nasilonego obrotu kostnego, ale również z ich zmniejszonego wydalania. Ocena funkcji nerek powinna być więc nieodłącznym elementem interpretacji wyników.

Traktowanie markerów jako testu diagnostycznego

Markery obrotu kostnego nie zastępują densytometrii ani oceny klinicznej pacjenta. Ich głównym zastosowaniem jest monitorowanie przebudowy kości, ocena odpowiedzi na leczenie oraz wspomaganie podejmowania decyzji terapeutycznych.

Praktyczny algorytm postępowania

Interpretację markerów obrotu kostnego można oprzeć na prostym schemacie postępowania, który ułatwia ocenę skuteczności leczenia i podejmowanie dalszych decyzji terapeutycznych.

Przed rozpoczęciem terapii:

• oznaczyć wartość wyjściową (ang. baseline) markerów obrotu kostnego,
• ocenić funkcję nerek (eGFR),
• oznaczyć podstawowe parametry gospodarki mineralnej: Ca, P, PTH, ALP oraz 25(OH)D,
• dobrać marker odpowiedni do stanu klinicznego pacjenta i funkcji nerek.

Po 3–6 miesiącach leczenia:

• wykonać oznaczenie tą samą metodą i najlepiej w tym samym laboratorium,
• porównać wynik z wartością wyjściową,
• ocenić, czy zmiana przekracza LSC,
• sprawdzić, czy kierunek zmiany jest zgodny z mechanizmem zastosowanej terapii.

Jeżeli odpowiedź na leczenie jest prawidłowa:

• kontynuować terapię,
• zachęcać pacjenta do przestrzegania zaleceń,
• zaplanować kolejne oznaczenia co 6–12 miesięcy.

Jeżeli odpowiedź jest niewystarczająca:

• zweryfikować regularność i sposób przyjmowania leku,
• wykluczyć błędy przedanalityczne,
• ocenić obecność wtórnych przyczyn zaburzeń metabolizmu kostnego,
• rozważyć modyfikację leczenia.

Podsumowanie

Markery obrotu kostnego pozwalają spojrzeć na leczenie osteoporozy z innej perspektywy niż pomiar gęstości mineralnej kości. Zamiast czekać na zmianę tego parametru, dzięki BTM można ocenić reakcję metabolizmu kostnego już w pierwszych miesiącach terapii. Pomaga to odpowiedzieć na ważne z praktycznego punktu widzenia pytanie: czy zastosowane leczenie wywołuje oczekiwaną odpowiedź biologiczną?

Wartość BTM nie wypływa jednak z pojedynczego wyniku, lecz z obserwacji zmian stężenia markerów w czasie i właściwej interpretacji w kontekście klinicznym. Dlatego markery obrotu kostnego należy traktować nie jako dodatkowy wynik laboratoryjny, ale jako narzędzie wspierające monitorowanie skuteczności terapii i podejmowanie decyzji dotyczących dalszego postępowania.

Literatura:

1. https://www.euroimmun.pl/markery-obrotu-kostnego/
2. Bhattoa H.P., Vasikaran S., Trifonidi I. et al. Update on the role of bone turnover markers in the diagnosis and management of osteoporosis: a consensus paper from The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), International Osteoporosis Foundation (IOF), and International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Osteoporos Int 36, 579–608 (2025). https://doi.org/10.1007/s00198-025-07422-3
3. https://www.euroimmun.pl/rola-markerow-obrotu-kostnego-w-diagnostyce-i-monitorowaniu-osteoporozy/
4. https://www.euroimmun.pl/webinar-markery-obrotu-kostnego-w-osteoporozie-i-przewleklej-chorobie-nerek-nowe-rekomendacje/