Wywiad z Profesorem dr. hab. n. med. Marcinem Moniuszko – kierownikiem Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych oraz Zakładu Medycyny Regeneracyjnej i Immunoregulacji na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku.

Panie Profesorze, unikanie alergenu to podstawowa metoda leczenia alergii IgE-zależnej. W przypadku osób cierpiących na alergię na pyłek traw i drzew jest to bardzo trudne w okresie ich pylenia. Czy w takiej sytuacji osoby z alergią na pyłek traw i drzew są skazane na ciągłe przyjmowanie leków antyhistaminowych czy może istnieje dla nich jakaś alternatywa?

Rzeczywiście, życie potrafi mocno zweryfikować skuteczność tej podstawowej metody radzenia sobie z alergią, jaką jest unikanie kontaktu z alergenami, a szczególnie z pyłkami roślin. Zresztą z roztoczami kurzu domowego czy sierścią zwierząt też nie jest łatwo i prosto. Oczywiście, trzeba i warto próbować, dobrze jest chociażby spłukać twarz, okolice oczu i nosa po powrocie z dłuższych spacerów przypadających na okres pylenia, ale powiedzmy sobie jasno – nie da się przecież spędzić trzech czwartych roku pod szklanym kloszem. Na szczęście mamy do dyspozycji niezwykle bogaty arsenał łatwo dostępnych, niedrogich i efektywnych leków objawowych, które u większości pacjentów, jeśli odpowiednio zastosowane, pozwalają skutecznie zniwelować objawy alergii. Ogółem na rynku dostępnych jest co najmniej kilkaset różnego rodzaju preparatów przeznaczonych do leczenia alergii, ale najważniejsze spośród nich to właśnie niesedatywne (czyli niepowodujące senności) leki przeciwhistaminowe nowej generacji oraz glikokortykosteroidy donosowe. Leki te, jeśli odpowiednio stosowane, są bardzo bezpieczne i skuteczne. Potrafią pięknie „gasić” objawy choroby alergicznej, ale nie zmieniają samej istoty alergii, jaką jest nienaturalne przestrojenie funkcji układu immunologicznego i jego agresywne zwrócenie się przeciwko niewinnym przecież składnikom naszego otoczenia, naszej flory i fauny. Na szczęście taką niezwykłą moc, moc przywrócenia aktywności układu immunologicznego na właściwe tory, ma alergenowa immunoterapia swoista, zwana popularnie odczulaniem, które może być stosowane zarówno drogą podskórną, jak i podjęzykową. To niezwykle skuteczne i, gdy prowadzone przez specjalistów alergologii, bardzo bezpieczne metody, które prowadzą do długotrwałego zmniejszenia nasilenia lub wyeliminowania objawów alergii wziewnej, bo wreszcie przywracają prawidłowe funkcjonowanie rozstrojonego układu immunologicznego. Co więcej, odczulanie pozwala znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań alergii wziewnej, przede wszystkim rozwoju astmy, która w przeciwnym razie często lubi tworzyć bardzo nieprzyjemny duet z alergicznym nieżytem nosa.

Jakie są wskazania do odczulania na pyłek traw i drzew?

Można by rzec pół żartem, pół serio, że przede wszystkim potrzebna jest chęć lekarza i zgoda pacjenta, który zrozumie sens zastosowania u siebie tej metody. A tak zupełnie poważnie, wskazaniami do odczulania są uciążliwe objawy alergii wziewnej, z trudem (jeśli w ogóle) dające się opanować za pomocą leków objawowych oraz potwierdzenie alergicznego tła choroby poprzez wykazanie obecności alergenowo swoistych immunoglobulin E – czy to za pomocą testów skórnych, czy to wykonywanych w laboratorium badań in vitro po wcześniejszym pobraniu próbki krwi.

Jak długo przed spodziewanym okresem pylenia należy rozpocząć immunoterapię?

W przypadku odczulania drogą podskórną – im wcześniej, tym lepiej. Tak naprawdę możemy nasze iniekcje alergenowe zaczynać już po zakończeniu poprzedniego sezonu pylenia. Ze względów logistycznych warto jednak pamiętać, że w pierwszych tygodniach odczulania wizyty odbywają się co 1–2 tygodnie, ale później już tylko co 4–6 tygodni. I tak przez kolejnych 3 do 5 lat. W przypadku coraz częściej stosowanego odczulania podjęzykowego z pomocą kropli lub tabletek, leczenie zaczynamy zwykle około 4 miesięcy przed rozpoczęciem sezonu pylenia i kontynuujemy je do jego zakończenia, a następnie także powtarzamy ten cykl przez co najmniej 3 kolejne lata.

Czy odczulanie na pyłek traw i drzew można prowadzić w tym samym czasie?

Tak, choć staramy się unikać rozpoczynania odczulania dwoma różnymi preparatami alergenowymi w tym samym czasie. O wiele bardziej bezpieczne jest rozpoczęcie odczulania drugim preparatem, gdy ten pierwszy podawany jest już w najwyższej tolerowanej dawce, zwanej dawką podtrzymującą.

Po jakim czasie można spodziewać się pierwszych pozytywnych efektów odczulania, czyli zaniku/redukcji objawów klinicznych po kontakcie z alergenem? Jak długo działają szczepionki alergenowe?

Pierwszych efektów możemy spodziewać się już po pierwszym roku leczenia, najczęściej jednak zdecydowana poprawa pojawia się po 2–3 latach i, co niezwykle ważne, utrzymuje się nawet przez kolejnych kilkanaście i więcej lat. Warunkiem tak długotrwałej poprawy jest jednak regularne prowadzenie odczulania przez 3 do 5 lat.

Jakie dodatkowe informacje można uzyskać, wykonując testy molekularne w kierunku komponentów traw (np. komponentów tymotki łąkowej Phl p1, p5, p7, p12) i drzew (np. komponentów brzozy Bet v1, v2, v6, v8)? Czy na ich podstawie można przewidzieć powodzenie odczulania?

Mamy dziś tę komfortową sytuację, że w przypadku wątpliwości dotyczących czy to szans powodzenia planowanej immunoterapii, czy oceny skuteczności dotychczasowej terapii, możemy czerpać pełnymi garściami z dobrodziejstw diagnostyki komponentowej, określanej też mianem alergenowej diagnostyki molekularnej. I rzeczywiście, jest szereg sytuacji, w których wykonanie takich pogłębionych badań pozwala zrozumieć brak powodzenia dotychczas stosowanego odczulania lub wręcz wykazać, że odczulanie u danej osoby w ogóle nie powinno być rozpoczynane, bo po prostu nie będzie skuteczne. Trzeba nam bowiem pamiętać, że pyłki drzew, traw, chwastów, roztocza kurzu domowego nie są jednorodnymi substancjami. Każde z tych tak zwanych źródeł alergenowych jest mieszaniną wielu białek, określanych też obrazowo mianem molekuł (komponentów) o bardzo różnym potencjale alergizacji. Część z nich to tak zwane alergeny główne, w przypadku roztoczy kurzu domowego są to komponenty Der p1 i Der p2, w przypadku trawy – Phl p1, Phl p4 i Phl p5, w przypadku brzozy – Bet v1, a w przypadku bylicy – Art v1. Wykazanie uczulenia, czyli obecności swoistych IgE wobec tych alergenów głównych, z jednej strony świadczy o pierwotnym uczuleniu na dane źródło alergenowe, ale z drugiej strony, co bardzo ważne z praktycznego punktu widzenia, wskazuje na bardzo dużą skuteczność zaplanowanej immunoterapii. Poza alergenami głównymi, pyłki traw i drzew zawierają także wiele innych białek, które nie są już tak specyficzne dla konkretnego gatunku roślin i można je spotkać nie tylko wśród traw i drzew, ale także w wielu warzywach i owocach. Przykładem tego są chociażby profiliny, które możemy odnaleźć zarówno w pyłku brzozy (Bet v2), leszczyny (Cor a2) czy trawy (Phl p12), jak i w jabłku (Mal d4), brzoskwini (Pru p4) czy kiwi (Act d9). Obecność uczulenia na te alergeny jest jednym, choć bynajmniej nie jedynym, z powodów reakcji krzyżowych odpowiadających za tak zwane zespoły pyłkowo-pokarmowe. Jak się łatwo domyślić, polegają one na tym, że osoby z uczuleniem na niektóre alergeny obecne w pyłkach roślin mogą także rozwijać objawy alergii (na szczęście ograniczonej w znakomitej większości przypadków jedynie do jamy ustnej) po spożyciu niektórych pokarmów. Inną powszechnie występującą wśród roślin grupą białek są polkalcyny obecne chociażby w pyłku brzozy (Bet v3, Bet v4), trawy (Phl p7) czy bylicy (Art v5). Uczulenie na polkalcyny, które dotyka do 10% osób z alergią wziewną, sprawi więc, że objawy alergiczne będą miały szansę pojawić się w sezonie pylenia wszystkich tych roślin.

Co z pacjentami, którzy nie produkują przeciwciał IgE przeciwko komponentom głównym, np. anty-Bet v1 – u osób z alergią na brzozę czy anty Phl p1/p5 – u osób z alergią na tymotkę? Czy takie osoby mogą się spodziewać pozytywnego wpływu szczepionki na występujące u nich objawy alergii?

Niestety, wykazanie uczulenia wyłącznie na profiliny, polkalcyny czy też inne panalergeny przy braku uczulenia na wymienione wyżej alergeny główne nie daje gwarancji na to, że podjęta immunoterapia mogłaby być rzeczywiście skuteczna.

W jakim kierunku rozwija się obecnie immunoterapia swoista? Jakich nowości możemy spodziewać się w najbliższej przyszłości?

Rzeczywiście, wciąż sporo się dzieje w tym temacie. Pomimo niespełnienia wszystkich nadziei, nadal trwają próby z prowadzeniem immunoterapii opartej o stosowanie rekombinowanych alergenów. Szuka się też innych form modyfikacji alergenów w sposób zmniejszający ich powinowactwo do IgE, ale utrzymujący ich aktywność wobec limfocytów T i B. Prowadzone są także badania doświadczalne nad stosowaniem szczepionek alergenowych opartych o DNA. W warunkach eksperymentalnych sprawdzane są też opcje łączenia szczepionek alergenowych z różnymi przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko głównym mediatorom odpowiedzi Th2. Wciąż nie powiedziano ostatniego słowa w kwestii optymalnej drogi podania alergenu, a drogi przezskórna i dowęzłowa sprawdzane są w różnych schematach doświadczalnych i klinicznych. Ciekawe są prace odwołujące się do starych doświadczeń z lat 30. XX wieku, w których sprawdza się skuteczność biernego nabycia tolerancji poprzez transfer różnych form przeciwciał IgG4.

Jednym z najważniejszych, wciąż zbyt słabo zaadresowanych problemów jest immunoterapia alergii na pokarmy.

Tak, i jest to doskonały przykład tego, jak złożoną dziedziną jest alergologia. Przecież w IgE-zależnej alergii na pokarmy teoretycznie moglibyśmy spodziewać się równie dobrych efektów immunoterapii swoistej, jak w alergii wziewnej. Tak jednak nie jest. Okazuje się, że pomimo tego, że zasady gry są podobne, bardzo ważne jest, na jakim boisku rozgrywany jest mecz. Środowisko przewodu pokarmowego, powierzchnia i specyfika budowy błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz zintegrowanego z nią lokalnego układu immunologicznego sprawia, że ryzyka prowadzonej immunoterapii alergii na pokarmy są zdecydowanie większe niż w przypadku alergii wziewnej, a jej skuteczność wyraźnie mniejsza. Pomimo tych trudności cieszą pierwsze zaaprobowane już do klinicznego stosowania w niektórych miejscach świata metody odczulania na orzeszki ziemne czy też wykazujące przynajmniej częściowe powodzenie próby odczulania na inne niż orzeszki pokarmy. Również w przypadku alergii na pokarmy, w badaniach klinicznych dużą wagę przywiązuje się do łączenia immunoterapii z przeciwciałami monoklonalnymi wyhamowującymi aktywność albo wprost IgE (omalizumab), albo innych mediatorów odpowiedzi Th2 (TSLP czy IL-33). Podobnie jak w przypadku alergii wziewnej, także w przypadku immunoterapii alergii na pokarmy korzystną opcją, zdecydowanie zwiększającą bezpieczeństwo leczenia, wydaje się być zmiana drogi podania alergenu na przezskórną. Nie da się ukryć, że to właśnie określenie nie tylko najbardziej skutecznej, ale i jak najbezpieczniejszej metody odczulania na alergeny pokarmowe pozostaje wciąż jednym z największych wyzwań współczesnej alergologii.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Michał Podkalicki