Wywiad z prof. Yehudą Shoenfeldem – kierownikiem Centrum Chorób Autoimmunologicznych Zabłudowicza w Centrum Medycznym Sheba na Uniwersytecie w Tel Awiwie.

Co to jest dysautonomia autoimmunologiczna (zespół autoimmunologicznej dysfunkcji autonomicznej)?

Dysautonomia autoimmunologiczna oznacza dysfunkcję autonomicznego układu nerwowego, który pozwala nam np. zmienić pozycję z leżącej na pionową. Odpowiada za produkcję śliny podczas jedzenia, a także za pocenie się itp. W momencie, kiedy układ autonomiczny atakują autoprzeciwciała, mogą pojawić się różne objawy. Obserwuje się wówczas suchość w ustach, suchość oczu, pacjenci są bardzo słabi, cierpią z powodu rozległego bólu w całym ciele. Występują również zaburzenia poznawcze, które objawiają się m.in. częstym zapominaniem, dezorientacją co do miejsca i czasu itp. To właśnie nazywamy dysautonomią autoimmunologiczną.

Co może być przyczyną dysautonomii autoimmunologicznej? Jakie czynniki ją wyzwalają?

Przyczyny są podobne jak w przypadku innych chorób autoimmunizacyjnych. Wyróżnić można czynniki genetyczne (obserwuje się chorobę np. u matki i córki) oraz środowiskowe. Dysautonomia może być również wynikiem stresu czy traumatycznych wydarzeń. Podejrzewa się też wpływ zakażeń, np. infekcji EBV, na rozwój tego zaburzenia.

Czy bierze się także pod uwagę boreliozę? Czy choroba ta występuje w ogóle w Izraelu? Pytam, ponieważ objawy dysautonomii autoimmunologicznej są podobne do dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z przebytą boreliozą.

W Izraelu nie mamy boreliozy, ale ma Pani całkowitą rację. U wielu pacjentów z boreliozą występują objawy, o których wspomniałem. Mam na myśli zaburzenia poznawcze, zmęczenie czy rozległy ból. W tych przypadkach trudno ustalić, czy jest to wynik przewlekłej boreliozy czy jedynie konsekwencja choroby.

Czy znane są biochemiczne markery dysautonomii autoimmunologicznej? Czy znamy autoprzeciwciała związane z tą chorobą?

Jak wspomniałem podczas dzisiejszego wykładu, znamy autoprzeciwciała przeciwko dwóm ramionom autonomicznego układu nerwowego: układowi adrenergicznemu i układowi cholinergicznemu. Dzisiaj jesteśmy w stanie oznaczać te autoprzeciwciała. Istnieje firma w Niemczech, w Berlinie, która jest w stanie to zrobić. Możemy również oznaczać autoprzeciwciała w tzw. neuropatii drobnych włókien (SFN, ang. small fiber neuropathy), która objawia się przeczulicą, silnym bólem i wieloma innymi symptomami.

Jaka jest metoda wykrywania tych autoprzeciwciał?

Jest to ELISA – bardzo popularna metoda wykrywania wielu różnych autoprzeciwciał.

Podczas wykładu wspominał Pan, że istnieją autoprzeciwciała skierowane przeciwko wielu różnym receptorom (adrenergicznym, muskarynowym i cholinergicznym). Spodziewałabym się rozbieżnych objawów w wyniku tych reakcji. Jak to się dzieje, że stymulacja różnych receptorów prowadzi do podobnych objawów?

Znanych jest pięć receptorów adrenergicznych i siedem receptorów cholinergicznych. Przeciwciała skierowane przeciwko wspomnianym receptorom nazywamy przeciwciałami funkcjonalnymi. Z jednej strony mogą blokować receptor, z drugiej strony mogą go również stymulować. Wciąż nie mamy wystarczających danych i informacji, kiedy przeciwciała stymulują dany receptor, kiedy go blokują, a kiedy obserwujemy kombinację wymienionych efektów. Tego musimy się dowiedzieć. To będzie pierwszy krok do zrozumienia mechanizmu autoimmunizacyjnego.

Proszę opowiedzieć o podejściu terapeutycznym i skuteczności leczenia. Jakie leczenie może być korzystne dla pacjentów z dysautonomią autoimmunologiczną?

W leczeniu chorób autoimmunizacyjnych trzeba koncentrować się właśnie na ich aspekcie autoimmunizacyjnym: prowadzone są badania nad skutecznością rytuksymabu (terapia biologiczna), plazmaferezy (czyszczenie krwi), leków immunosupresyjnych. W aspekcie leczenia wciąż musimy się jeszcze sporo nauczyć. Wiadomo tymczasem, że na objawy choroby korzystnie wpływa aktywność fizyczna.

Chcę zapytać o neuropatię drobnych włókien. Czy biopsję skóry wykonuje się z określonej części ciała?

Tak, zwykle wykonujemy biopsję z dolnej części nogi. Barwimy, liczymy i porównujemy małe włókna.

Czy istnieją jakieś oficjalne zalecenia lub wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia?

Nie, jeszcze nie. Uważamy, że jest to nowa jednostka w grupie takich schorzeń, jak zespół chronicznego zmęczenia czy fibromialgia.

Bardzo dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Klimczak-Filippowicz

Wywiad przeprowadzony podczas V Międzynarodowej Akademii Autoimmunologicznej w Warszawie (13–15 grudnia 2019 r.).

Autoimmune dysautonomia means dysfunction of autonomic nervous system. It is responsible for adjusting when we move from recumbent position to erect position. When we eat, it is responsible for production of saliva; as well as sweating etc. When we have autoantibodies, which attack autonomic system, they dysfunction it. Therefore people suffer from dry mouth, dry eyes, they are very weak, they suffer from wide spread pain all over the body. They suffer from many cognitive impairments, like they do not remember things, they do not know where they are and so forth. This is what we call autoimmune dysautonomia.

What could be the cause of autoimmune dysautonomia? What are the triggers?

It is similar to all other autoimmune diseases: it is genetic (we find it in mother and daughter) and environmental factors. It can be result of stress and traumatic events. We also find it after infections like EBV infection.

Do you take borreliosis into account, do you have it in Israel? I am asking because symptoms of autoimmune dysautonomia are similar to the complaints reported by patients with borreliosis in the past.

We do not have borreliosis in Israel, but you are absolutely right. Many of the Lyme disease patients end with symptoms I just mention like cognitive impairment, tiredness, wide spared pain. And we do not know the reason! Is it the result of the chronic stimulation of the Borrelia? Or just the consequence of the disease?

Are any biochemical markers of autoimmune dysautonomia known? Please comment on autoantibodies connected with this condition.

As I mentioned during my lecture today, we have autoantibodies against two arms of the autonomic nervous system: the adrenergic system and the cholinergic system. Today we are able to measure those autoantibodies. There is a company in Germany in Berlin which is able to do it. We also can find autoantibodies in so called small-fiber neuropathy, which is responsible for pain and many other conditions.

What is the method of detecting those autoantibodies?

It is ELISA, very common method to measure many different autoantibodies.

You mentioned during your lecture, that there are autoantibodies directed against many different receptors (adrenergic, muscarinic and cholinergic). I would expect divergent symptoms as a result of these reaction. How does it happen that stimulation of different receptors lead to similar symptoms?

We have five adrenergic receptors, and we have seven cholinergic receptors. We call antibodies against mentioned receptors functional antibodies. On the one hand, they can block the receptor, they can also stimulate the receptor. We still do not have enough data and information when antibodies stimulate receptor, when they block it and when we observe combination of mentioned effects. This is what we have to learn. This is really the first step to understand autoimmune mechanism.

Please tell me about therapeutic approach and outcome. What treatment could be beneficial for autoimmune dysautonomia patients?

If you treat autoimmune condition, you have to attack the autoimmune aspect: there are studies with rituximab – a biological therapy; there are studies with plasmapheresis, which means cleaning the blood; even with immunosuppressive drugs. Again, we have to learn how to manage it. Meanwhile we are managing the symptoms by progressing physical activity.

I want to ask about small-fiber neuropathy. Do you need skin biopsy taken from certain part of body?

Yes, usually we take the biopsy from the lower part of the leg. We stain, count and compare small fibers.

Are any official recommendation or guidelines for diagnosis and treatment present?

No, not yet. We believe it is new entity in the conditions like chronic fatigue syndrome and fibromyalgia.

Thank you very much for the conversation!

Interviewer: Małgorzata Klimczak-Filippowicz

The interview was conducted by Małgorzata Klimczak-Filippowicz during the 5th International Academy of Autoimmunity in Warsaw (December 13th–15th 2019).