W temacie szybko rozprzestrzeniającej się pandemii COVID-19, która już wywarła głęboki wpływ na zdrowie publiczne i infrastrukturę medyczną na całym świecie, powstaje wiele pytań dotyczących wpływu tej choroby na zdrowie dzieci, także tych nienarodzonych. Zarówno rozwijający się płód, jak i noworodki mogą być wyjątkowo podatne na szkodliwe konsekwencje wrodzonego lub okołoporodowego zakażenia SARS-CoV-2, ale dane dotyczące znaczenia COVID-19 w czasie ciąży są wciąż ograniczone.

Czy nowy koronawirus dołączy do grupy TORCH?

Zakażenia nowym koronawirusem podczas ciąży zostały już opisane w wielu raportach, ale częstość występowania i przebieg infekcji u noworodka nie są w pełni określone. Krytyczne i jak dotąd pozostające bez odpowiedzi pytanie brzmi: czy SARS-CoV-2 może być przeniesiony z matki na dziecko w czasie ciąży? Możliwość transmisji matczyno-płodowej została zasugerowana na podstawie kilku niejasnych przypadków. Nadal jednak nie jest pewne, czy były to zakażenia poporodowe, czy przypadki zakażeń wrodzonych (wertykalnych).

Bardzo interesująca jest kwestia, czy wirusa SARS-CoV-2 należy zaliczyć do tzw. grupy TORCH. Skrót TORCH został początkowo zdefiniowany jako grupa czynników zakaźnych wywołujących choroby, m.in. toksoplazmozę, różyczkę, cytomegalię i opryszczkę, które były spotykane u noworodków i nabywane od matki w trakcie ciąży lub porodu. Liczne warianty tego akronimu ewoluowały w ciągu ostatnich lat. Dziś infekcje TORCH są szerzej rozpoznawane jako różnorodny zbiór zakażeń, które mogą powodować chorobę u noworodków po nabyciu zakażenia przez łożysko bądź okołoporodowo.

SARS-CoV-2 a zakażenie płodu

Do tej pory chorobowość i śmiertelność opisane dla zakażeń SARS-CoV(-1) i MERS-CoV podczas ciąży (1) nie wydają się być tak wysokie dla SARS-CoV-2. W większości przeglądów stwierdzono, że nie ma jednoznacznych dowodów na przezłożyskowe przeniesienie SARS-CoV-2 od matek z chorobą COVID-19 (2, 3). W jednym z ostatnich podsumowań przypadków COVID-19, opracowanym głównie na podstawie serii raportów z Chin (4–7), opisano przypadki 38 kobiet chorych na COVID-19 podczas ciąży i ich noworodków. Podsumowanie to zawierało informacje na temat danych klinicznych, laboratoryjnych i wirusologicznych. Analiza ujawniła, że w przeciwieństwie do zakażeń kobiet w ciąży wywoływanych przez SARS-CoV(-1) i MERS-CoV, u 38 ciężarnych kobiet z COVID-19 nie odnotowano zgonów matek. U niektórych niemowląt urodzonych przez matki zakażone SARS-CoV-2 opisano objawy choroby, w tym:

• duszność
• gorączkę
• małopłytkowość
• nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby
• tachykardię
• odmę opłucnową (7)

Jeśli chodzi o dzieci, to opisano jedno urodzone przedwcześnie (w szacowanym wieku ciążowym wynoszącym 34 tygodnie), które zmarło z powodu wstrząsu septycznego, niewydolności wielu narządów i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Wprawdzie u niektórych noworodków zaobserwowano objawy przypominające COVID-19, jednakże nie stwierdzono wirusologicznych dowodów zakażenia dziecka. Nie potwierdzono ani jednego przypadku wewnątrzmacicznego zakażenia SARS-CoV-2 od matki.

Po opublikowaniu tego przeglądu, w kolejnej analizie przypadków COVID-19 także stwierdzono, że nie ma wyraźnych dowodów na wertykalne zakażenie SARS-CoV-2 (8). W tej pracy przeanalizowano przypadki 55 kobiet w ciąży, chorych na COVID-19, i 46 noworodków. Inne raporty i małe serie przypadków przedstawiają podobne obserwacje (9, 10). Jednak w opozycji do tych uspokajających obserwacji znajduje się seria nowszych opisów przypadków, które sugerują, że w rzeczywistości może dochodzić do wewnątrzmacicznej transmisji SARS-CoV-2. W badaniu raportowanym przez szpital Zhongnan Uniwersytetu w Wuhan w Chinach 6 kobiet z łagodnym przebiegiem COVID-19 urodziło przez cesarskie cięcie, przy użyciu wielu środków kontroli zakażeń, w tym izolacji niemowląt bezpośrednio po porodzie. U 2 z tych 6 noworodków wykryto przeciwciała IgM przeciwko SARS-CoV-2, chociaż żadne z dzieci nie miało objawów typowych dla COVID-19. Wyniki badań genetycznych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 były negatywne (11). Zatem przeciwciała IgM były jedynym markerem sugerującym przeniesienie zakażenia na płód. W drugim raporcie ze szpitala w Wuhan (12) analiza genetyczna 33 noworodków urodzonych przez matki z COVID-19 pozwoliła zidentyfikować 3 dzieci z aktywnym zakażeniem SARS-CoV-2. Dodatkowo obraz radiograficzny wykazał u nich zapalenie płuc.

W maju ukazał się artykuł (13) podsumowujący dotychczasową wiedzę dotyczącą potencjalnych zakażeń wrodzonych wirusem SARS-CoV-2. W opracowanej metaanalizie uwzględniono 22 badania z udziałem 83 noworodków, u których matek zdiagnozowano COVID-19. W grupie tej u 3 noworodków zostało potwierdzone zakażenie SARS-CoV-2 odpowiednio w 16., 36. i 72. godzinie po urodzeniu za pomocą testów genetycznych (RT-PCR). U kolejnych 6 noworodków wykazano podwyższone poziomy przeciwciał swoistych dla wirusa SARS-CoV-2 w próbkach surowicy pobranych po urodzeniu, ale ujemne wyniki testu RT-PCR. Powyższe dowody nie są jednak wystarczające do jednoznacznego potwierdzenia zakażenia noworodka od matki. Istnieje potrzeba dalszych badań, w szczególności analizy RT-PCR płynu owodniowego, łożyska lub krwi pępowinowej jako dowodów wirusologicznych na wewnątrzmaciczną transmisję zakażenia.

Podsumowanie

Obecnie nie ma jednoznacznych i bezpośrednich dowodów na wewnątrzmaciczną transmisję zakażenia SARS-CoV-2. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań, obejmujących m.in. testy genetyczne z płynu owodniowego, łożyska i krwi pępowinowej, aby ustalić możliwość takiego wertykalnego zakażenia. W przypadku kobiet ciężarnych, zakażonych SARS-CoV-2 podczas pierwszego i drugiego trymestru, potrzebne są dalsze badania dotyczące długoterminowego wpływu zakażenia nowym koronawirusem na ciążę.

Piśmiennictwo

1. D.A. Schwartz, A.L. Graham. Potential maternal and infant outcomes from (Wuhan) coronavirus 2019-nCoV infecting pregnant women: lessons from SARS, MERS, and other human coronavirus infections. Viruses 2020; 12 (2): E194, 10.3390/v12020194.
2. S.A. Rasmussen, D.J. Jamieson. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: responding to a rapidly evolving situation. Obstet Gynecol 2020, 10.1097/AOG.0000000000003873.
3. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019 [dostęp: 4.08.2020].
4. D.A. Schwartz. An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, their newborn infants, and maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2: maternal coronavirus infections and pregnancy outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020, 10.5858/arpa.2020-0901-SA.
5. H. Chen i wsp. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020, 10.1016/S0140-6736(20)30360-3.
6. W. Liu i wsp. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy: a case series. Preprints 2020, Article 2020020373.
7. H. Zhu i wsp. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020; 9 (1): 51–60, 10.21037/tp.2020.02.06.
8. P. Dashraath i wsp. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2020, 10.1016/j.ajog.2020.03.021.
9. C. Fan i wsp. Perinatal transmission of COVID-19 associated SARS-CoV-2: should we worry?. Clin Infect Dis 2020, Article ciaa226, 10.1093/cid/ciaa226.
10. Y. Chen i wsp. Infants born to mothers with a new coronavirus (COVID-19). Front Pediatr 2020, 10.3389/fped.2020.00104.
11. H. Zeng i wsp. Antibodies in infants born to mothers with COVID-19 pneumonia. JAMA 2020, 10.1001/jama.2020.4861.
12. L. Zeng i wsp. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020, 10.1001/jamapediatrics.2020.0878.
13. Z. Yang, Y. Liu. Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Systematic Review. Am J Perinatol 2020.