Testy serologiczne są jednym z głównych elementów oficjalnych kryteriów diagnostycznych celiakii. W określonych przypadkach dają szansę na uniknięcie biopsji u dzieci i młodzieży. Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) opierają się w tym zakresie na wykrywaniu specyficznych dla celiakii przeciwciał przeciw endomysium (EmA) lub transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) i deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP). Poza analizą przeciwciał w klasie IgA analiza przeciwciał w klasie IgG zapewnia diagnozę u osób z niedoborem IgA, co w przypadku celiakii zdarza się z ponadprzeciętną częstotliwością. Takie postępowanie jest odpowiednie dla wszystkich grup wiekowych, ponieważ częstość występowania przeciwciał u dorosłych i dzieci jest podobna. Możliwość stosowania diagnostyki z pominięciem inwazyjnej, kosztownej i czasochłonnej biopsji jest u pacjentów pediatrycznych szczególnie korzystna.

Celiakia

Celiakia to trzewna choroba autoimmunizacyjna, która może manifestować się w różnych narządach. Częstość jej występowania w Europie jest szacowana na 1%, jednak w związku z tym, że jej objawy mogą być nietypowe lub łagodne, podejrzewa się, że w wielu przypadkach pozostaje niezdiagnozowana. Choroba objawia się głównie ostrym zapaleniem i uszkodzeniem błony śluzowej jelita (enteropatia), niemniej z powodu zaburzeń wchłaniania składników pokarmowych mogą rozwinąć się objawy żołądkowo-jelitowe oraz niepowiązane z układem pokarmowym. Klinicznym symptomem celiakii może być również opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).

Celiakię wywołuje kombinacja czynników genetycznych i środowiskowych. Typowa choroba trzewna jest powodowana nadmierną reakcją układu immunologicznego na składniki glutenu, zwłaszcza gliadynę, która zostaje tylko częściowo strawiona w jelicie cienkim. Za aktywację układu immunologicznego odpowiedzialny jest 33-aminokwasowy polipeptyd, oporny na działanie soku żołądkowego i enzymów proteolitycznych. W aktywnej postaci choroby peptyd ten jest transportowany przez komórki nabłonkowe do blaszki właściwej. Tutaj enzym o nazwie transglutaminaza tkankowa (tTG) modyfikuje peptydy gliadynowe, przekształcając w określonych pozycjach glutaminę (aminokwas) w kwas glutaminowy. Zmieniony peptyd uruchamia reakcję immunologiczną – dzieje się tak zwłaszcza u osób z wariantami DQ2 i DQ8 w układzie zgodności tkankowej (HLA) – co powoduje produkcję przeciwciał anty-DGP i anty-tTG oraz wydzielanie cytokin prozapalnych. Powstałe w rezultacie tego procesu zapalenie nabłonka jelita cienkiego prowadzi do atrofii kosmków jelitowych i poszerzenia krypt (hiperplazji).

Kryteria diagnostyczne ESPGHAN

Aktualne wytyczne diagnostyki celiakii opublikowane przez ESPGHAN (2012) skupiają się na oznaczaniu przeciwciał swoistych dla celiakii i genetycznych czynników ryzyka. Dzięki ich zastosowaniu można w wielu przypadkach, z dużym prawdopodobieństwem klinicznym, rozpoznać celiakię. Jeśli miano przeciwciał anty-tTG w klasie IgA jest ponad dziesięciokrotnie wyższe niż normalnie (> 10 × górna granica normy) i kolejne nieinwazyjne testy potwierdzą rozpoznanie choroby (dodatnie EmA i HLA-DQ2/DQ8), w przypadku pacjentów pediatrycznych można pominąć biopsję jelita. W niedawno opublikowanym międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu z udziałem 707 pacjentów pediatrycznych potwierdzono wartość kryterium anty-tTG IgA > 10 × górna granica normy, czego skutkiem było uniknięcie wykonania ponad 50% biopsji.

Przeciwciała swoiste dla celiakii

Autoprzeciwciała anty-tTG są wysokoczułym i wysokospecyficznym markerem celiakii. Mogą zostać wykryte w monospecyficznym teście, takim jak ELISA czy Immunoblot, a także za pomocą IIFT z wykorzystaniem substratów tkankowych – w tym przypadku klasyfikowane są jako EmA, podczas gdy tTG jest dla nich właściwym antygenem docelowym. Przeciwciała przeciw deamidowanym fragmentom gliadyny (przeciwciała anty-DGP) są również specyficzne dla celiakii. Przeciwciała przeciw natywnej gliadynie nie są już oznaczane ze względu na częste ich występowanie również u zdrowych osób. Przeciwciała anty-DGP mogą być określane za pomocą testu ELISA, Immunoblot lub monospecyficznej IIFT, np. z wykorzystaniem specjalnie zaprojektowanego peptydu fuzyjnego gliadyny GAF-3X. Anty-tTG i EmA w klasie IgA są szczególnie istotne dla postawienia diagnozy. Ważne, aby w okresie, w którym wykonywane jest badanie swoistych przeciwciał, pacjent nie stosował diety bezglutenowej. U osób będących na takiej diecie wyniki badań serologicznych (biopsja jelita również) mogą być fałszywie negatywne.

Niezawodna serologia u pacjentów z niedoborem IgA

U pacjentów z selektywnym niedoborem immunoglobuliny A (SIgAD) wykrywanie przeciwciał anty-DGP klasy IgG jest przydatną alternatywą dla testów specyficznych w klasie IgA. W grupie 34 osób z SIgAD czułość testu ELISA przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (GAF-3X) (IgG) przewyższała czułość zarówno EmA IIFT (IgG), jak i testu ELISA anty-tTG (IgG).

Warianty HLA

Określenie wariantów HLA-DQ2 i -DQ8 związanych z celiakią jest zalecane szczególnie u osób z objawami i niejasną diagnozą oraz u pacjentów bezobjawowych, ale obarczonych ryzykiem, np. krewnych pierwszego stopnia osób z celiakią. Jeśli nie ma ani HLA-DQ2, ani -DQ8, celiakia może być w zasadzie wykluczona (ujemna wartość predykcyjna: co najmniej 98%).

Cząsteczki HLA-DQ są heterodimerami złożonymi z podjednostek α i β. Geny kodujące te podjednostki (HLA-DQA1 i -DQB1) występują w populacji ludzkiej w wielu różnych postaciach. Kombinacje alleli kodujące HLA-DQ2.2, -DQ2.5 i -DQ8 są uważane za czynniki ryzyka dla celiakii. Wszystkie klinicznie ważne allele odpowiednich genów można określić za pomocą układów mikromacierzy, takich jak EUROArray. Ten system testowy rozróżnia ponadto homo- i heterozygotyczną obecność alleli kodujących podjednostki α i β HLA-DQ2.2 i HLA-DQ2.5, umożliwiając lepszą ocenę ryzyka. Analiza genetyczna może być przeprowadzona na próbkach krwi pełnej lub izolowanym genomie DNA pacjenta i obejmuje w pełni zautomatyzowaną ocenę danych. Badania można wykonać też z wymazów z policzka.

Piśmiennictwo

1. https://www.euroimmun.com/fileadmin/euroimmun/pdf/news/article/HV_3011_L_UK_C.pdf.
2. Prause Ch., Ritter M. et al., Antibodies Against Deamidated Gliadin as New and Accurate Biomarkers of Childhood Coeliac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 49 (1): 52–58.
3. Villalta D., Tonutti E. et al., IgG Antibodies against Deamidated Gliadin Peptides for Diagnosis of Celiac Disease in Patients with IgA Deficiency. Clinical Chemistry 2010; 56 (3): 464–468.
4. Husby S., Koletzko S. et al., European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012; 54: 136–160.
5. Wolf J., Hasenclever D. et al., Antibodies in the Diagnosis of Coeliac Disease: A Biopsy-Controlled, International, Multicentre Study of 376 Children with Coeliac Disease and 695 Controls. Plos One 2014; 9 (5): e97853.
6. Wolf J., Petroff D. et al., Validation of Antibody-Based Strategies for Diagnosis of Pediatric Celiac Disease Without Biopsy. Gastroenterology 2017; 153: 410–419.