Spektrum chorób neurologicznych jest niezwykle szerokie, a ustalenie przyczyny zgłaszanych przez pacjenta objawów często stanowi duże wyzwanie diagnostyczne. Lekarze regularnie spotykają się z przypadkami niespecyficznych dolegliwości neurologicznych, które wymagają wnikliwej diagnostyki różnicowej. Nawet gdy obraz kliniczny wskazuje na określoną jednostkę chorobową, wyniki badań nie zawsze pozwalają na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Właśnie dlatego kluczowe znaczenie ma interpretacja danych laboratoryjnych w szerszym kontekście – z uwzględnieniem objawów klinicznych, przebiegu choroby oraz historii medycznej pacjenta. Takie kompleksowe podejście zwiększa szanse na trafną diagnozę i wdrożenie skutecznej terapii.

Przypadek Elisabeth – podejrzenie neuroboreliozy

Elisabeth, 73-letnia mieszkanka Frankfurtu, zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu bólu pleców i nocnych bólów głowy. Objawom tym towarzyszyło lekkie porażenie nerwu twarzowego, ogólne osłabienie oraz epizod łagodnej gorączki. Podczas wizyty pacjentka zaznaczyła, że zazwyczaj „czuje się zdrowa” i prowadzi aktywny tryb życia – często spaceruje po lesie i pielęgnuje duży ogród. Jej regularne przebywanie na świeżym powietrzu, w połączeniu z niespecyficznymi objawami, wzbudziło podejrzenie zakażenia krętkami Borrelia i rozwijającej się neuroboreliozy – mimo braku informacji o ukłuciu przez kleszcza w wywiadzie medycznym. W celu potwierdzenia rozpoznania pobrano próbki krwi (surowicy) oraz płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) do dalszych badań laboratoryjnych.

Zgodnie z europejskimi wytycznymi pewne rozpoznanie neuroboreliozy wymaga:

• charakterystycznego obrazu klinicznego z objawami neurologicznymi,
• obecności zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym,
• wykazania syntezy przeciwciał w PMR (tzw. synteza wewnątrzoponowa),
• obecności specyficznych przeciwciał anty-Borrelia w surowicy pacjenta.

Analiza PMR – pierwsze wskazówki i zagadki diagnostyczne

W ocenie wizualnej próbka płynu mózgowo-rdzeniowego była klarowna, jednak liczba komórek była istotnie podwyższona, co wskazywało na pleocytozę – pierwszy i ważny sygnał ostrego procesu zapalnego toczącego się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).

Oprócz liczby komórek oznaczono również poziom białka w PMR i surowicy. Na podstawie obliczenia wskaźnika albuminowego sporządzono diagram Reibera-Langego, który wykazał dysfunkcję bariery krew–mózg. Sugeruje to patologiczne nagromadzenie białek w PMR (Rysunek 1) – zjawisko typowe dla neuroboreliozy, choć niespecyficzne, ponieważ może towarzyszyć także innym schorzeniom neurologicznym o podłożu zapalnym. Dalsza analiza wykazała syntezę wewnątrzoponową immunoglobulin w klasie IgM (total IgM), natomiast synteza IgG nie była wykrywalna. Dominacja IgM w diagramie Reibera stanowi kolejną przesłankę potwierdzającą podejrzenie neuroboreliozy, wskazując na aktywną fazę infekcji. W badaniu prążków oligoklonalnych stwierdzono większą liczbę prążków w PMR niż w surowicy, co wskazuje na lokalną produkcję przeciwciał w OUN. Prążki oligoklonalne są typowym zjawiskiem w neuroboreliozie, jednak mogą występować również w przebiegu innych zapalnych chorób OUN, takich jak stwardnienie rozsiane.

W celu dalszego potwierdzenia rozpoznania oznaczono tzw. wskaźnik syntezy przeciwciał specyficznych dla patogenu w PMR – indeks przeciwciał (AI, ang. antibody index). Parametr ten (oznaczany również jako CSQrel) pozwala ocenić, czy w PMR dochodzi do lokalnej syntezy przeciwciał przeciwko konkretnemu patogenowi, niezależnie od ich obecności w surowicy. Wskaźnik ten obliczono na podstawie wyników testów ELISA w klasach IgM i IgG dla pary próbek: surowicy i PMR.

Nieoczekiwanie uzyskano dla IgM wartość CSQrel mieszczącą się w zakresie referencyjnym. Jednocześnie obecność przeciwciał IgM w surowicy wskazywała na ostre zakażenie wywołane przez krętki Borrelia. W przypadku IgG nie było możliwe wyliczenie CSQrel, ponieważ w próbce surowicy pobranej równocześnie z PMR nie wykryto przeciwciał IgG anty-Borrelia. Taka sytuacja jest jednak typowa dla wczesnych faz infekcji, ponieważ przeciwciała klasy IgG zwykle pojawiają się dopiero po kilku tygodniach od momentu zakażenia.

CXCL13 – istotny marker pomocniczy

Ze względu na nietypowy i niejednoznaczny zestaw wyników badań laboratoryjnych zalecano oznaczenie chemokiny CXCL13 w PMR. Poziom tego białka sygnałowego w próbce pobranej od Elisabeth był znacznie podwyższony, co potwierdziło podejrzenie ostrej neuroboreliozy. Wysokie stężenie CXCL13 jest charakterystyczne dla ostrych, nieleczonych postaci tej choroby.

CXCL13 pełni jednak nie tylko funkcję markera diagnostycznego – jest również przydatnym wskaźnikiem monitorowania skuteczności terapii. W przypadku Elisabeth zaobserwowano wyraźny spadek jego stężenia w próbce kontrolnej, pobranej po zakończeniu leczenia, co potwierdzało pozytywną odpowiedź na zastosowaną antybiotykoterapię.

Wyniki badań laboratoryjnych:

Rysunek 1. Badanie syntezy wewnątrzoponowej przed leczeniem i po nim, oznaczone na diagramach Reibera i Langego

 Uwaga: Aby zdiagnozować ostrą neuroboreliozę, należy uwzględnić obraz kliniczny oraz inne zmiany w PMR – samo oznaczenie CXCL13 nie jest wystarczające, ponieważ jego stężenie może być podwyższone również w innych zapalnych chorobach OUN.

Efekty terapii – potwierdzenie rozpoznania

Po dwóch tygodniach antybiotykoterapii stwierdzono obniżenie liczby komórek w PMR oraz istotny spadek stężenia CXCL13. Dodatkowo ustąpiły zaburzenia funkcji bariery krew–PMR, co wskazywało na skuteczność zastosowanej terapii. Z perspektywy czasu diagnoza mogła zostać jednoznacznie potwierdzona, także na podstawie wyników badań kontrolnych: zaobserwowano serokonwersję IgG oraz patologiczny indeks przeciwciał (CSQrel).

Przypadek Elisabeth pokazuje, jak indywidualny i złożony może być profil wyników badań laboratoryjnych w przebiegu neuroboreliozy. W praktyce klinicznej spotyka się wiele różnych konfiguracji markerów, które zawsze należy interpretować łącznie, aby móc ustalić trafne rozpoznanie choroby neurologicznej.

Gdy nie udaje się potwierdzić infekcyjnego podłoża ostrych objawów neurologicznych, dalsza diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać oznaczenia autoprzeciwciał przeciwko antygenom neuralnym (przeciwciała antyneuralne). Takie podejście umożliwia m.in. różnicowanie autoimmunologicznego zapalenia mózgu od zakażeń OUN – co ma kluczowe znaczenie, ponieważ schorzenia te wymagają odmiennego postępowania terapeutycznego.

Kompleksowe wsparcie diagnostyczne od EUROIMMUN

EUROIMMUN oferuje unikalne portfolio testów diagnostycznych w zakresie chorób neurologicznych, elastyczne rozwiązania automatyzujące procesy laboratoryjne oraz kompleksowe wsparcie merytoryczne dla laboratoriów. Poznaj nasze szerokie spektrum parametrów analitycznych, mających zastosowanie w diagnostyce infekcji OUN, chorób neurologicznych o podłożu autoimmunizacyjnym i neurodegeneracji, zamieszczone na stronie: www.neuro-company.com.

Opracowano na podstawie: https://www.euroimmunblog.com/neurological-symptoms-a-diagnostic-challenge/.