Wywiad z lek. Tomaszem Kęskiem z Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Idiopatyczne miopatie zapalne (IIM, ang. idiopathic inflammatory myopathies) to heterogenna grupa chorób obejmująca m.in. zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe oraz immunozależną miopatię martwiczą. Jakie objawy kliniczne powinny skłonić lekarza do podejrzenia IIM oraz jakie podstawowe badania laboratoryjne należy wykonać na pierwszym etapie diagnostyki?

Najczęstsze objawy IIM to postępujące osłabienie mięśni i dolegliwości bólowe mięśni. Zazwyczaj choroba zajmuje mięśnie obręczy barkowej i biodrowej, proksymalne mięśnie kończyn, a także mięśnie szyi. Zdecydowanie rzadziej obserwujemy osłabienie mięśni twarzy, opuszkowych czy gałkoruchowych. W przypadku dermatomyositis często występują charakterystyczne objawy skórne (m.in. objaw i grudki Gottrona, V-sign, objaw szala, rumień heliotropowy). Objawy rozwijające się w ciągu dni lub tygodni powinny skłonić do pilnej diagnostyki w kierunku zapalenia mięśni, zwłaszcza gdy dotychczasowa diagnostyka nie wykazała przyczyny dolegliwości. Objawy mogą rozwijać się jednak bardziej podstępnie, przez wiele miesięcy. Powolny przebieg choroby nie wyklucza zatem IIM. Podstawą ustalenia dalszego postępowania jest ocena neurologiczna pacjenta. Jeśli stwierdza się u niego proksymalny niedowład kończyn, niedowład mięśni szyi czy inne wspomniane objawy, a nie zauważa się cech uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, to zasadne jest branie pod uwagę w diagnostyce różnicowej choroby zapalnej mięśni. W takiej sytuacji należy rozważyć oznaczenie podstawowych parametrów mięśniowych – kinazy kreatynowej i mioglobiny, które w zdecydowanej większości przypadków IIM są podwyższone, a następnie zlecić wykonanie badania elektrofizjologicznego (badanie przewodnictwa nerwowego oraz badanie EMG mięśni). Badanie przewodnictwa nerwowego ma za zadanie w miarę możliwości wykluczyć inne jednostki chorobowe, które mogą przypominać w przebiegu miopatie. W przypadku badania igłowego mięśni (EMG) ważne jest, aby wybrać do badania mięśnie zajęte procesem chorobowym. W szczególności na początku choroby EMG może wykazać jedynie cechy odnerwienia w badaniu spoczynkowym, bez nieprawidłowości morfologii potencjałów czynnościowych jednostek ruchowych czy nieprawidłowości zapisu wysiłkowego. Jeśli wykonana diagnostyka podstawowa sugeruje uszkodzenie mięśni o charakterze pierwotnie mięśniowym z cechami aktywnego odnerwienia, należy przeprowadzić dalsze badania celem odpowiedzi na pytanie, jaka jest etiologia miopatii. Tu znajdują zastosowanie m.in. badania paneli przeciwciał związanych z myositis. Należy pamiętać także o diagnostyce różnicowej, gdyż czasem miopatie mogą mieć podłoże metaboliczne, zakaźne, toksyczne, genetyczne czy inne.

W ostatnich latach istotnie wzrosło znaczenie w procesie diagnostycznym autoprzeciwciał swoistych dla miopatii (MSA) i autoprzeciwciał towarzyszących miopatiom (MAA). Jakie jest obecnie miejsce badań serologicznych w rozpoznawaniu IIM? Czy dostępność szerokich paneli serologicznych (np. immunoblotów) ułatwia rozpoznanie i kontrolowanie IIM?

Badania panelowe przeciwciał związanych z myositis stanowią nieodłączną część współczesnej diagnostyki chorób mięśni. Na rynku dostępne są panele różniące się m.in. zakresem badanych przeciwciał. Trzeba jednak pamiętać, że stwierdzenie obecności przeciwciał nie jest tożsame z rozpoznaniem choroby mięśni. Obecność przeciwciał należy interpretować w połączeniu z obrazem klinicznym, wynikiem badań dodatkowych (EMG, MR mięśni) i badaniami histopatologicznymi mięśni. Przeciwciała pomagają w dokładniejszym scharakteryzowaniu IIM, określeniu ryzyka schorzeń dodatkowych, takich jak choroby nowotworowe czy śródmiąższowa choroba płuc, częściowo też w ocenie rokowania. W przypadku niektórych przeciwciał obserwowana jest także korelacja pomiędzy ich mianem a nasileniem choroby.

Jakie autoprzeciwciała w IIM wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nowotworu i czy mogą one wyznaczać kierunek dalszej diagnostyki?

Idiopatyczne miopatie zapalne mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu, a występujące w IIM przeciwciała, związane z większym ryzykiem chorób nowotworowych, to przede wszystkim anty-TIF1-γ, anty-NXP2 oraz anty-SAE. Mniejsze, ale nadal istotne ryzyko wiąże się z przeciwciałami antysyntetazowymi (anty-Jo1, anty-PL7, anty-PL12, anty-OJ, anty-EJ, anty-Zo, anty-KS, anty-Tyr). Nieco zwiększone ryzyko choroby nowotworowej związane jest także z występowaniem przeciwciał anty-HMGCR. W przypadku rozpoznania IIM i stwierdzenia tych przeciwciał wskazana jest zatem wzmożona czujność onkologiczna, szczególnie w pierwszych latach po zdiagnozowaniu choroby. Ryzyko wystąpienia nowotworu po 5 latach lub później od momentu wystąpienia objawów IIM jest już mniejsze. Zwiększonym ryzykiem onkologicznym obarczeni są w szczególności pacjenci z dermatomyositis. W przypadku IIM niezwiązanych ze wspomnianymi przeciwciałami ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej jest niższe, ale nadal nie należy go lekceważyć. Dane medyczne wskazują, że wtrętowe zapalenie mięśni, które może występować z przeciwciałami anty-CN1A, nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworu. Choroba nowotworowa może poprzedzić wystąpienie miopatii albo ujawnić się po jej zdiagnozowaniu. IIM mogą towarzyszyć m.in. choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, płuc, piersi, układu rodnego, przewodu pokarmowego, prostaty. Częstość występowania poszczególnych chorób nowotworowych zależy m.in. od płci czy pochodzenia etnicznego. Częściej współwystępują z IIM nowotwory układu krwiotwórczego, płuc, piersi, jednak w niektórych populacjach wyjątkowo częste są nowotwory nosogardła (np. w populacji azjatyckiej).

Jakie Pana zdaniem są największe wyzwania interpretacyjne związane z wynikami badań laboratoryjnych u pacjentów z podejrzeniem IIM?

Szczególnie ważnym problemem wydaje mi się występowanie wyników fałszywie dodatnich. Zwłaszcza na początku diagnostyki mogą one naprowadzić nas na złą ścieżkę diagnostyczną. Kolejnym wyzwaniem interpretacyjnym są dodatnie wyniki przeciwciał wynikające z występowania chorób, które mogą mieć związek z zespołami nakładania, np. zespołu Sjögrena z myositis, podczas gdy przyczyna choroby mięśni nie jest związana z zespołem Sjögrena. Wyniki takie mogą skutkować błędną diagnozą, stosowaniem nieskutecznego leczenia, obarczonego ryzykiem działań niepożądanych. Dlatego też wyniki badań przeciwciał należy interpretować w kontekście obrazu klinicznego, wyników badań dodatkowych i reakcji na zastosowane leczenie.

Czy mógłby Pan podać przykład przypadku klinicznego, w którym badania w kierunku autoprzeciwciał odegrały kluczową rolę w szybkim rozpoznaniu IIM i skutecznym wdrożeniu leczenia?

Na myśl przychodzi mi przypadek pacjenta w wieku około 70 lat, wcześniej aktywnego fizycznie, u którego wystąpiło osłabienie proksymalne kończyn dolnych i górnych, które postępowało dość intensywnie w ciągu kilkunastu tygodni, prowadząc do znacznego osłabienia kończyn dolnych i w mniejszym stopniu górnych. Dwa – trzy lata przed wystąpieniem objawów u chorego doszło do zawału serca, po czym zalecono u niego leczenie statynami. W badaniach laboratoryjnych stwierdzano bardzo wysokie wartości CK, rzędu około 20 000 U/l. Wywiad taki mocno sugerował autoimmunologiczną martwiczą miopatię zapalną – IMNM (ang. immune-mediated necrotizing myopathy). Pacjent został skierowany na biopsję mięśnia, zalecono także wykonanie badania Panel Myositis, które wykazało obecność przeciwciał anty-HMGCR. Chory jeszcze przed uzyskaniem wyniku badania histopatologicznego mięśnia miał włączone leczenie glikokortykosteroidami i immunoglobulinami dożylnymi, po którym nastąpiła poprawa siły mięśniowej i wystąpił istotny spadek CK. Badanie wycinka mięśnia ostatecznie potwierdziło rozpoznanie IMNM. Badanie przeciwciał w tym przypadku pozwoliło na wprowadzenie intensywnego i skutecznego leczenia jeszcze przed wynikiem badania histopatologicznego mięśnia.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska