Wywiad z Panią dr n. med. Aleksandrą Podlecką-Piętowską z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) to autoimmunizacyjna choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego, często mylona ze stwardnieniem rozsianym. Kluczową rolę w diagnostyce odgrywa oznaczanie przeciwciał przeciw akwaporynie-4. Jakie badania laboratoryjne są standardem w diagnostyce NMOSD i jakie mają one znaczenie kliniczne?

Oczywiście, standardowo jako pierwsze badanie wykonuje się rezonans magnetyczny. Obecnie przyjmuje się, że diagnostyka powinna być od razu szeroko zakrojona i obejmować choroby określane jako demielinizacyjne. Nie należy jednak z góry zakładać, że pacjent ma stwardnienie rozsiane. Dlatego wykonuje się rezonans magnetyczny, badając mózgowie oraz rdzeń szyjny i piersiowy z podaniem kontrastu. U tych pacjentów zawsze przeprowadza się również nakłucie lędźwiowe w celu analizy płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym oznaczenia obecności białek oligoklonalnych, ze szczególnym uwzględnieniem białka oligoklonalnego typu drugiego. Jeśli nie zostanie ono wykryte, należy rozważyć inne kierunki diagnostyczne.

W naszej klinice bardzo często wykonuje się również badania przeciwciał przeciwko akwaporynie-4 (AQP4) oraz anty-MOG. Kiedy je robimy? Gdy stwierdzamy u pacjenta ciężkie pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, które słabo reaguje na sterydoterapię albo jest kolejnym pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego, a także gdy obecne są cechy zapalenia rdzenia i duże zmiany w rezonansie (tj. rozległe zmiany obejmujące środkową część rdzenia albo też zajęcie pnia mózgu). Dodatkowo charakterystyczne jest występowanie u pacjenta wymiotów i czkawki.

W takim przypadku diagnostykę w kierunku przeciwciał należy wykonać jak najwcześniej. Gdy zastosujemy sterydoterapię albo plazmaferezę, oznaczanie przeciwciał przeciwko AQP4 jest utrudnione. Czyli kluczowe jest, aby działać szybko i myśleć o tym z wyprzedzeniem. Zawsze powtarzam studentom na wykładach, że jeśli pojawia się jakiekolwiek podejrzenie, należy od razu podjąć odpowiednie kroki. Nawet jeśli jest to piątek po południu, procedura jest prosta – pobieramy krew, odwirowujemy ją, a uzyskaną surowicę przechowujemy w lodówce. Można ją bez problemu wysłać do badania w poniedziałek, ponieważ taka przerwa nie wpływa na wynik analizy.

Profesor Palace, wybitna specjalistka w dziedzinie neuroimmunologii, podkreśla, że w razie potrzeby materiał można także zamrozić. Oczywiście najlepiej przeprowadzić badanie na świeżym materiale, ale zamrożona surowica również nadaje się do analizy. Kluczowe jest pobranie próbki we właściwym momencie, a dopiero potem można zdecydować, kto i gdzie przeprowadzi oznaczenie.

U części pacjentów z objawami NMOSD nie wykrywa się przeciwciał przeciw akwaporynie-4 (AQP4-IgG). W takich przypadkach rozważa się oznaczenie przeciwciał przeciwko MOG. W jakich sytuacjach klinicznych warto rozszerzyć diagnostykę o badania w kierunku MOGAD i jakie są różnice między NMOSD a MOGAD pod względem diagnostyki laboratoryjnej?

Właściwie nie ma możliwości, aby oznaczać tylko przeciwciała anty-AQP4. Na podstawie objawów klinicznych nie da się na wczesnym etapie jednoznacznie określić, czy pacjent choruje na NMOSD czy MOGAD. Dlatego zawsze, gdy zlecamy badanie przeciwciał anty-AQP4, laboratorium jednocześnie oznacza także przeciwciała anty-MOG.

Na początkowym etapie choroby różnicowanie tych jednostek wyłącznie na podstawie objawów klinicznych jest niemożliwe. Oczywiście występują pewne subtelne różnice – na przykład w przypadku nerwu wzrokowego w MOGAD częściej zajmowana jest jego przednia część, a w NMOSD tylna – jednak nie są to zmiany, które pozwalają na jednoznaczne rozróżnienie tych chorób.

Dlatego jeśli pojawia się jakiekolwiek podejrzenie choroby demielinizacyjnej innej niż stwardnienie rozsiane, konieczne jest jednoczesne oznaczenie obu tych przeciwciał.

Początkowo uważano, że przeciwciała anty-MOG występują w tej samej chorobie, co przeciwciała przeciwko AQP4, czyli w dawnej w chorobie Devica. Z jakiego powodu klinicyści zdecydowali się wydzielić pacjentów z przeciwciałami anty-MOG i wyodrębnili nową jednostkę chorobową?

Muszę powiedzieć, że nie spotkałam się z przypadkiem, w którym pacjent miałby jednocześnie przeciwciała przeciwko AQP4 i przeciwko MOG. NMOSD z obecnością przeciwciał przeciwko AQP4 to jednostka chorobowa już dobrze określona i stabilna.

Natomiast MOGAD to choroba, której definicja wciąż się kształtuje. Kryteria diagnostyczne zostały opublikowane stosunkowo niedawno, w 2023 roku, i obejmują szeroki zakres objawów. Choroba może dotyczyć nerwów wzrokowych, rdzenia kręgowego, a także mózgu i może występować w każdym wieku, również u dzieci. Jest to znacznie szersza jednostka chorobowa niż NMOSD, dlatego podejście diagnostyczne i terapeutyczne różni się od tego stosowanego w przypadku NMOSD.

W NMOSD mamy do czynienia z astrocytopatią, natomiast MOGAD to typowa choroba demielinizacyjna, ponieważ występują w niej przeciwciała anty-MOG, czyli przeciwko jednemu z białek mieliny. Mimo że obraz kliniczny obu chorób może być podobny, różnią się one mechanizmem patologicznym oraz sposobem przebiegu.

Czy istnieją sytuacje, w których wyniki badań serologicznych w NMOSD mogą być niejednoznaczne lub wprowadzać klinicystę w błąd?

W przypadku przeciwciał anty-AQP4 sytuacja jest dość klarowna – jeśli te przeciwciała są obecne w surowicy, wynik jest wiarygodny (nie występują fałszywie dodatnie wyniki).

Natomiast w przypadku przeciwciał anty-MOG sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Mogą one występować u kilku procent pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, co oznacza, że ich obecność w niskim mianie nie musi wskazywać na MOGAD.

Dlatego zawsze należy dokładnie przeanalizować, czy wykryte przeciwciała są rzeczywiście patogenne, czy też mogą współistnieć z innymi przeciwciałami w ramach ogólnej aktywności autoimmunologicznej organizmu. To kluczowe, ponieważ wiadomo, że w chorobach autoimmunologicznych może powstawać wiele różnych przeciwciał.

Kolejną ważną kwestią jest to, że nawet jeśli pacjent rzeczywiście choruje na MOGAD, to u około połowy osób choroba ma charakter jednofazowy, co oznacza, że nie zawsze wymaga od razu wdrożenia przewlekłego leczenia.

Pacjenci z NMOSD często doświadczają ciężkich rzutów choroby, które mogą prowadzić do trwałej niepełnosprawności. Jak wygląda codzienność osób z NMOSD i jakie czynniki najczęściej wpływają na ryzyko nawrotów?

W przypadku NMOSD już jeden rzut choroby może prowadzić do poważnej niepełnosprawności. Pacjenci mogą stracić wzrok w jednym oku lub obustronnie już po pierwszym epizodzie, a ciężkie zapalenie rdzenia może spowodować trwałe uszkodzenie, prowadzące do konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim. W skrajnych przypadkach, jeśli choroba nie jest prawidłowo leczona, może nawet doprowadzić do śmierci. Dlatego szybka diagnoza i natychmiastowe wdrożenie leczenia są kluczowe, ponieważ choroba może przebiegać bardzo agresywnie.

W leczeniu NMOSD nie można dopuścić do kolejnych rzutów choroby, ponieważ każdy kolejny epizod niesie ryzyko ciężkiej niepełnosprawności. Z tego powodu, jeśli pacjent ma chociaż jeden rzut i jednocześnie potwierdzone przeciwciała anty-AQP4, konieczne jest natychmiastowe wdrożenie leczenia. Wykrycie przeciwciał anty-AQP4 jest jednoznaczne z rozpoznaniem choroby, a każdy następny rzut może mieć katastrofalne skutki, prowadząc do znacznego inwalidztwa lub nawet śmierci.

Czy mogłaby Pani Doktor podzielić się z naszymi czytelnikami przypadkiem klinicznym, który szczególnie zapadł Pani w pamięć i który może zwiększyć świadomość specjalistów w zakresie diagnostyki lub leczenia NMOSD?

Mam kilka takich przypadków, ale jeden z najbardziej charakterystycznych wydarzył się w ostatnich miesiącach i dotyczył MOGAD. Była to pacjentka, która w ciągu trzech lat przeszła 13 epizodów pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego, a dopiero przy czternastym, gdy trafiła nie na oddział okulistyczny, lecz neurologiczno-okulistyczny, wpadliśmy w klinice na pomysł oznaczenia jej przeciwciał anty-AQP4 i anty-MOG. Po potwierdzeniu rozpoznania wdrożyliśmy odpowiednie leczenie i od tego momentu pacjentka nie miała już żadnego rzutu.

Niestety, mimo że w MOGAD leczenie sterydami jest częściowo skuteczne, nie udało się przywrócić jej pełnej ostrości wzroku, przez co nie mogła wrócić do zawodu, który wcześniej wykonywała. Było to dla niej bardzo trudne doświadczenie. Ten przypadek pokazuje, jak ważne jest wczesne rozpoznanie tej choroby.

Podobna sytuacja dotyczy również NMOSD. Niestety, mamy pacjentów, którzy trafili do nas zbyt późno i obecnie cierpią na całkowitą ślepotę obuoczną. Dlatego kluczowe jest pamiętanie o tych chorobach i szybkie rozpoczęcie diagnostyki, zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń.

Dziękuję za rozmowę

Rozmawiał: Patryk Matuszek