Czego szukasz?

Filtrowanie

To biopsy or not to biopsy? Anty-PLA2R nieinwazyjnym badaniem w diagnostyce nefropatii błoniastej

24 lutego, 2022
Katarzyna Buska-Mach
To biopsy or not to biopsy

Złoty standard w diagnostyce nefropatii błoniastej stanowi biopsja nerki. Okazuje się jednak, że nie w każdej sytuacji jest niezbędna. Zgodnie z najnowszymi kryteriami diagnostycznymi rozpoznanie pierwotnej postaci błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (ang. primary membranous nephropathy, pMN) można ustalić nawet bez biopsji nerki, jeśli u pacjenta oprócz objawów klinicznych można zaobserwować cechy serologiczne choroby, tj. przeciwciała anty-PLA2R!

Pierwotna nefropatia błoniasta bez biopsji

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego u dorosłych i rozwija się wskutek uszkodzenia błony podstawnej kłębuszków nerkowych przez toczący się w organizmie proces autoimmunizacyjny. Pierwotna postać choroby, czyli pMN, stanowi 70–75% wszystkich przypadków i charakteryzuje się występowaniem przeciwciał anty-PLA2R (przeciwko receptorowi 1 fosfolipazy A2 podocytów) u 70–80% chorych [1, 2] lub przeciwciał anty-THSD7A (przeciwko trombospondynie typu 1 zawierającej domenę 7A) u 8–14% pacjentów [3].

Biopsja nerki, mimo iż stanowi złoty standard w diagnostyce nefropatii błoniastej, jest zabiegiem inwazyjnym, mogącym prowadzić do poważnych powikłań [6, 7]. Ponadto jako procedura wysoce specjalistyczna generuje wysokie koszty. Biorąc pod uwagę bardzo wysoką swoistość przeciwciał anty-PLA2R u pacjentów z pierwotnym kłębuszkowym zapaleniem nerek oraz fakt, że przeciwciała te nie występują zazwyczaj w innych glomerulopatiach i u osób zdrowych, już od kilku lat sugerowano odraczanie biopsji nerki u pacjentów z zespołem nerczycowym i przeciwciałami anty-PLA2R [8, 9]. Propozycja ta została oparta na wynikach badań, które wykazały, że u pacjentów z zachowaną czynnością nerek, u których nie podejrzewa się wtórnej przyczyny choroby, dodatni wynik przeciwciał anty-PLA2R w surowicy daje stuprocentowe prawdopodobieństwo nefropatii błoniastej i dlatego jest niezawodną nieinwazyjną metodą diagnostyki pMN [10]. To nieinwazyjne podejście diagnostyczne może być szczególnie ważne dla osób z wysokim ryzykiem powikłań lub tych, u których istnieją przeciwwskazania do biopsji nerki [11].

 

Rys. 1. Algorytm diagnostyczny dla pacjentów z podejrzeniem pMN.
anty-PLA2R (ang. anti-phospholipase A2 receptor) – przeciwciała przeciwko receptorowi 1 fosfolipazy A2 podocytów), eGFR (ang. estimated glomerular filtration rate) – szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego

Takie nieinwazyjne podejście diagnostyczne jest zalecane w zaktualizowanej wersji wytycznych KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) dotyczących opieki nad pacjentami z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w tym diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej [4]. Zgodnie z nowymi kryteriami diagnostycznymi „biopsja nerki nie jest wymagana w celu potwierdzenia diagnozy nefropatii błoniastej (MN) u pacjentów z zespołem nerczycowym i pozytywnym wynikiem testu dla przeciwciał anty-PLA2R” [4, 5].

Badania serologiczne anty-PLA2R: jaki test wybrać

Obecnie dostępne są różne testy serologiczne do wykrywania przeciwciał anty-PLA2R: immunoenzymatyczny (ELISA), immunofluorescencji pośredniej (IIFT), chemiluminescencyjny (ChLIA) oraz Westernblot (komercyjnie niedostępny do badań rutynowych). Pierre Ronco, Laurence Beck, Hanna Debiec i współpracownicy w pracy opublikowanej w „Nature Reviews Disease Primers” [12] podkreślają, że najczęściej stosowanym testem jest test ELISA firmy EUROIMMUN o swoistości 99,6%, który umożliwia ilościowe oznaczenie stężenia przeciwciał anty-PLA2R. Test immunofluorescencji pośredniej EUROIMMUN jest nieco bardziej czuły niż test ELISA i w 100% swoisty, ale nie umożliwia oceny ilościowej (która jest wskazana w przypadku dalszego monitorowania pacjenta) [13].

 

Obecnie zalecane zakresy referencyjne dla testu ELISA (zgodnie z rekomendacją producenta – EUROIMMUN) to:

  • < 14 RU/ml (negatywny)
  • 14–20 RU/ml (graniczny)
  • > 20 RU/ml (pozytywny)

 

W kryteriach diagnostycznych KDIGO [4] pojawia się wskazówka, że najniższą możliwą wartością cut-off powinno być 14 RU/ml w przypadku stosowania testów ELISA anty-PLA2R. W kilku badaniach zasugerowano nawet, że w celu poprawy czułości oznaczenia można obniżyć wartość punktu odcięcia z 20 RU/ml do 2 RU/ml [14, 15] lub zastosować kombinację testów IIFT i ELISA [10]. W badaniu Shane’a A. Bobarta i współpracowników [10] u wszystkich pacjentów z wynikami testu EUROIMMUN ELISA Anty-PLA2R > 2 RU/ml i < 20 RU/ml oraz dodatnim wynikiem testu IIFT dla tych przeciwciał zdiagnozowano pMN potwierdzoną biopsją. Należy jednak pamiętać, że zwiększenie czułości testu zawsze może wpłynąć na specyficzność badania, dlatego zalecenia KDIGO sugerują, by próbki z wynikiem pomiędzy 2 a 14 RU/ml ponownie zbadać za pomocą testów IIFT w celu potwierdzenia.

Kiedy biopsja nerki jest konieczna

Jeśli funkcja nerek u pacjenta jest obniżona, występuje u niego nietypowy przebieg choroby, słabo odpowiada na terapię lub istnieją przesłanki wskazujące na wtórną postać nefropatii błoniastej, konieczne jest przeprowadzenie biopsji nerki w celu ustalenia przyczyn schorzenia oraz oszacowania stopnia zwłóknienia śródmiąższowego i atrofii kanalików nerkowych, co może dostarczyć przydatnych informacji dotyczących dalszego postępowania.

Piśmiennictwo

  1. Ronco P. et al. Membranous nephropathy. Nature Reviews Disease Primers 2021; 7(1): 1–23.
  2. Beck L.H. Jr et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 2009; 361(1): 11–21.
  3. Nicola T.M. et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 2014; 371(24): 2277–2287.
  4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021; 100: S1–S276. A milestone for the management of glomerular diseases.
  5. Rovin B.H. et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021; 100(4): 753–779.
  6. Luo J., Zhang W., Su C., Zhou Z., Wang, G. Seropositive PLA2R-associated membranous nephropathy but biopsy-negative PLA2R staining. Nephrology Dialysis Transplantation 2020; https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa239.
  7. Poggio E.D. et al. Systematic review and meta-analysis of native kidney biopsy complications. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2020; 15: 1595–1602.
  8. Ronco P., Debiec H. Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patient’s care. The Lancet 2015; 385: 1983–1992.
  9. De Vriese A.S., Glassock R.J., Nath K.A., Sethi S., Fervenza F.C. A proposal for a serology-based approach to membranous nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology 2017; 28: 421–430.
  10. Bobart S.A. et al. Noninvasive diagnosis of primary membranous nephropathy using phospholipase A2 receptor antibodies. Kidney International 2019; 95: 429–438.
  11. Bobart S.A. et al. Kidney biopsy is required for nephrotic syndrome with PLA2R+ and normal kidney function: the Con View. Kidney International 2020; 360: 890–893.
  12. Ronco P. et al. Membranous nephropathy. Nature Reviews Disease Primers 2021; 7(1).
  13. Schlumberger W. et al. Differential diagnosis of membranous nephropathy with autoantibodies to phospholipase A2 receptor 1. Autoimmunity Reviews 2014; 13: 108–113.
  14. Timmermans S.A. et al. Evaluation of anti-PLA2R1 as measured by a novel ELISA in patients with idiopathic membranous nephropathy: a cohort study. American Journal of Clinical Pathology 2014; 142: 29–34.
  15. Liu Y. et al. Serum anti-PLA2R antibody as a diagnostic biomarker of idiopathic membranous nephropathy: the optimal cut-off value for Chinese patients. Clinica Chimica Acta 2018; 476: 9–14.
Buska

Katarzyna Buska-Mach

Kierownik Działu Promocji Produktów i Szkoleń Stacjonarnych, Senior Product Manager ds. Neurologii i TORCH 10

731 810 399

k.buska-mach@euroimmun.pl

Masz pytanie dotyczące tego tematu? 





    Katalog produktów