Przewlekła choroba nerek (PChN, ang. chronic kidney disease, CKD) należy do najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Szacuje się, że dotyczy 10–15% dorosłej populacji, a liczba chorych systematycznie rośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa oraz zwiększającą się częstością cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i otyłości. W codziennej praktyce uwaga najczęściej koncentruje się na pogarszającej się filtracji kłębuszkowej czy zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej. Znacznie rzadziej mówi się o zaburzeniach gospodarki mineralnej i kostnej, które mogą rozwijać się już w stosunkowo wczesnych stadiach PChN, niekiedy przed wystąpieniem jawnych zmian kostnych, i stanowią istotne powikłanie choroby. Zaburzenia te nie ograniczają się jedynie do zwiększonego ryzyka osteoporozy, lecz obejmują również zaburzenia obrotu kostnego i mineralizacji kości oraz zwapnienia naczyń krwionośnych i innych tkanek miękkich. W konsekwencji wiążą się ze zwiększonym ryzykiem złamań niskoenergetycznych oraz powikłań sercowo-naczyniowych.

Dlaczego nie każdy pacjent z PChN ma osteoporozę

Jeszcze do niedawna u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek obniżoną gęstość mineralną kości często utożsamiano z osteoporozą. Dziś wiadomo, że takie podejście jest zbyt dużym uproszczeniem. U chorego na PChN problemem nie jest wyłącznie zmniejszona ilość tkanki kostnej, lecz także nieprawidłowy obrót kostny, zaburzona mineralizacja oraz zmieniona mikroarchitektura kości. Czynniki te wpływają na jej wytrzymałość, której nie można ocenić wyłącznie za pomocą densytometrii.

Dlatego w nefrologii stosuje się termin CKD-MBD (ang. chronic kidney disease – mineral and bone disorder), określający zespół zaburzeń gospodarki mineralnej i kostnej towarzyszących przewlekłej chorobie nerek.

Zgodnie z rekomendacjami KDIGO CKD-MBD obejmuje trzy wzajemnie powiązane elementy:

• zaburzenia parametrów biochemicznych, m.in. stężenia wapnia, fosforanów, parathormonu (PTH) oraz aktywności fosfatazy alkalicznej,
• zaburzenia obrotu, mineralizacji i objętości kości, określane łącznie jako osteodystrofia nerkowa, czyli kostna składowa CKD-MBD,
• zwapnienia tkanek miękkich i naczyń krwionośnych, zwiększające ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

W praktyce oznacza to, że u pacjenta z PChN nie wystarczy odpowiedzieć na pytanie: „Czy ma osteoporozę?”. Równie istotne jest określenie, jak przebiega przebudowa tkanki kostnej i czy obrót kostny jest prawidłowy, nadmiernie nasilony, czy może zbyt mały.

Dlaczego sama densytometria DXA nie daje pełnego obrazu

Badanie densytometryczne metodą DXA (ang. dual-energy X-ray absorptiometry) od lat pozostaje głównym narzędziem służącym do oceny gęstości mineralnej kości. W populacji ogólnej stanowi podstawę rozpoznawania osteoporozy oraz szacowania ryzyka złamań.

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek sytuacja jest jednak znacznie bardziej złożona. DXA dostarcza informacji o powierzchniowej gęstości mineralnej kości i pomaga ocenić ryzyko złamań, ale nie pozwala określić, czy obrót kostny jest niski, prawidłowy, czy wysoki, ani rozpoznać histologicznego typu osteodystrofii nerkowej.

Badanie nie dostarcza bezpośrednich informacji o:

• aktywności osteoblastów i osteoklastów,
• tempie przebudowy tkanki kostnej,
• rodzaju obrotu kostnego – niskim lub wysokim,
• stopniu mineralizacji kości,
• mikroarchitekturze kości, której standardowe badanie DXA nie ocenia bezpośrednio.

W praktyce oznacza to, że dwóch pacjentów może uzyskać podobny wynik DXA, a jednocześnie mieć odmienny obrót kostny i wymagać innego postępowania terapeutycznego. Dlatego densytometrię należy interpretować łącznie z wynikami badań laboratoryjnych, a w odpowiednich sytuacjach klinicznych także z właściwie dobranymi markerami obrotu kostnego, które dostarczają informacji o bieżącej aktywności przebudowy kości.

Dlaczego markery obrotu kostnego zyskują na znaczeniu

Kość często postrzegana jest jako struktura statyczna, jednak w rzeczywistości stanowi jedną z najbardziej dynamicznych tkanek organizmu. Przez całe życie zachodzą w niej procesy resorpcji i kościotworzenia, które w warunkach fizjologicznych pozostają w równowadze. U pacjentów z PChN równowaga ta może zostać zaburzona, a obrót kostny może być zarówno przyspieszony, jak i znacznie spowolniony.

Z tego powodu coraz większą rolę odgrywają markery obrotu kostnego (ang. bone turnover markers, BTM), które dostarczają informacji niedostępnych w badaniach obrazowych. Mogą odzwierciedlać bieżącą aktywność przebudowy tkanki kostnej, zanim jeszcze zmiany gęstości mineralnej stają się uchwytne w kolejnych badaniach DXA. Wyniki badań pod kątem BTM wspierają ocenę aktywności przebudowy tkanki kostnej i pomagać w identyfikacji pacjentów z prawdopodobnie wysokim lub niskim obrotem kostnym.

Co równie istotne, nie wszystkie markery mają taką samą wartość diagnostyczną u pacjentów z PChN. Właściwy dobór badań oraz prawidłowa interpretacja, z uwzględnieniem funkcji nerek, stanowią jeden z kluczowych elementów nowoczesnej diagnostyki zaburzeń metabolizmu kostnego.

Markery obrotu kostnego – biologiczny „zapis” przebudowy kości

Każdy etap przebudowy tkanki kostnej wiąże się z uwalnianiem do krwi określonych białek, enzymów i produktów rozpadu kolagenu. Ich oznaczanie pozwala ocenić bieżącą aktywność metaboliczną tkanki kostnej i wspiera rozpoznawanie nasilonego lub znacznie spowolnionego obrotu kostnego. W przeciwieństwie do densytometrii markery odzwierciedlają aktualną aktywność przebudowy kości, a nie skumulowany efekt zmian zachodzących przez wiele lat.

W praktyce klinicznej markery obrotu kostnego dzieli się na dwie podstawowe grupy.

1. Markery kościotworzenia

Odzwierciedlają one aktywność osteoblastów, czyli komórek odpowiedzialnych za tworzenie nowej tkanki kostnej. Do najczęściej oznaczanych należą:

• P1NP (N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I),
• kostna frakcja fosfatazy alkalicznej (ang. bone alkaline phosphatase, BAP),
• osteokalcyna.

2. Markery resorpcji

Odzwierciedlają aktywność osteoklastów, czyli komórek odpowiedzialnych za resorpcję kości. W praktyce najczęściej oznaczane są:

• CTx-I (C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I),
• TRAcP 5b (izoforma 5b kwaśnej fosfatazy opornej na winian).

Żaden z markerów nie powinien być interpretowany samodzielnie. Największą wartość diagnostyczną uzyskuje się, analizując wyniki łącznie z obrazem klinicznym pacjenta oraz innymi badaniami laboratoryjnymi.

Dlaczego markery obrotu kostnego są szczególnie ważne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

U osób z prawidłową funkcją nerek interpretacja markerów obrotu kostnego jest zazwyczaj prostsza. Sytuacja zmienia się jednak wraz ze spadkiem wartości eGFR. W przebiegu przewlekłej choroby nerek dochodzi nie tylko do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, ale również do upośledzonej eliminacji części markerów z organizmu. W efekcie ich stężenie może wzrastać nie z powodu zwiększonego obrotu kostnego, lecz wskutek ograniczonego usuwania przez nerki.

Dlatego interpretacja markerów obrotu kostnego u pacjentów z PChN zawsze powinna uwzględniać stopień zaawansowania choroby oraz funkcję nerek. Co istotne, nie wszystkie markery są w jednakowym stopniu zależne od filtracji kłębuszkowej. Część z nich ulega kumulacji wraz z pogarszaniem się funkcji nerek, podczas gdy inne pozostają znacznie mniej podatne na ten wpływ.

Dobór markerów u pacjentów z PChN wymaga zatem szczególnej ostrożności. Konsensus ESCEO/IOF/IFCC z 2025 roku podkreśla znaczenie właściwego doboru markerów obrotu kostnego u chorych na przewlekłą chorobę nerek.

Co mówią aktualne rekomendacje

Znaczenie markerów obrotu kostnego jest coraz szerzej omawiane w zaleceniach i stanowiskach ekspertów, jednak ich zastosowanie zależy od celu badania oraz stopnia upośledzenia funkcji nerek.

KDIGO – ocena metabolizmu kostnego wymaga szerszego spojrzenia

Zalecenia KDIGO podkreślają, że ocena zaburzeń kostno-mineralnych u pacjentów z PChN nie powinna opierać się na pojedynczym badaniu. DXA pomaga oszacować ryzyko złamań, ale nie pozwala określić typu osteodystrofii nerkowej ani odróżnić nisko- i wysokoobrotowej choroby kości.

U dorosłych pacjentów KDIGO zaleca rozpoczęcie monitorowania stężenia wapnia, fosforanów i PTH oraz aktywności fosfatazy alkalicznej przy utrzymującym się eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m². Można także oznaczać 25(OH)D. Wyniki należy oceniać łącznie, uwzględniając ich zmiany w czasie, stadium choroby, leczenie i obraz kliniczny.

Znacznie podwyższone lub znacznie obniżone wartości PTH albo BAP mogą wspierać ocenę obrotu kostnego. KDIGO nie zaleca jednak rutynowego oznaczania markerów syntezy i rozpadu kolagenu u wszystkich pacjentów z PChN. Gdy dokładne określenie typu osteodystrofii może wpłynąć na leczenie, metodą referencyjną pozostaje biopsja kości.

ESCEO/IOF/IFCC – dobór markerów powinien uwzględniać funkcję nerek

Konsensus ESCEO, IOF i IFCC z 2025 roku potwierdza, że P1NP i CTx-I pozostają referencyjnymi markerami obrotu kostnego w osteoporozie u osób z prawidłową funkcją nerek. P1NP odzwierciedla kościotworzenie, natomiast CTx-I – resorpcję kości. Markery te wykorzystuje się m.in. do ustalania wartości wyjściowej, wczesnej oceny odpowiedzi na terapię oraz oceny przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

U pacjentów z PChN interpretacja tych wskaźników może być jednak utrudniona. CTx-I oraz całkowity P1NP mogą wzrastać wskutek retencji związanej z pogorszeniem funkcji nerek, dlatego podwyższone wyniki nie zawsze odzwierciedlają rzeczywiste nasilenie przebudowy kości.

Z tego względu w ocenie osteoporozy związanej z PChN jako referencyjne markery obrotu kostnego wskazano:

• BAP – marker kościotworzenia,
• TRAcP 5b – marker resorpcji kości.

Oba parametry są w znacznie mniejszym stopniu zależne od funkcji nerek, dzięki czemu mogą lepiej odzwierciedlać aktywność osteoblastów i osteoklastów w osteoporozie związanej z PChN. Wyniki tych wskaźników należy interpretować łącznie z PTH, wapniem, fosforanami, aktywnością całkowitej fosfatazy alkalicznej, stężeniem 25(OH)D, stadium PChN, wynikami badań obrazowych oraz obrazem klinicznym pacjenta.

Dlaczego BAP i TRAcP 5b są szczególnie interesujące

Spośród markerów obrotu kostnego szczególną uwagę zwracają dwa parametry – BAP, czyli kostna frakcja fosfatazy alkalicznej, oraz TRAcP 5b (ang. tartrate-resistant acid phosphatase 5b). Ich największą zaletą jest znacznie mniejsza zależność od funkcji nerek w porównaniu z CTx-I czy całkowitym P1NP.

BAP jest enzymem produkowanym przez osteoblasty i stanowi marker kościotworzenia. Nie ulega istotnej retencji wskutek pogorszenia filtracji nerkowej, dlatego jego stężenie lepiej odzwierciedla aktywność osteoblastów niż markery kumulujące się w PChN.

Z kolei TRAcP 5b jest uwalniany przez osteoklasty i odzwierciedla proces resorpcji kości. W przeciwieństwie do CTx-I jego stężenie jest w znacznie mniejszym stopniu zależne od funkcji nerek, dzięki czemu może lepiej obrazować aktywność osteoklastów u pacjentów z PChN.

Dlatego BAP i TRAcP 5b zostały wskazane w konsensusie ESCEO/IOF/IFCC z 2025 roku jako referencyjne markery odpowiednio kościotworzenia i resorpcji w osteoporozie związanej z PChN. Ich łączne oznaczanie może dostarczać komplementarnych informacji o aktywności obu podstawowych procesów przebudowy kości i wspierać ocenę pacjentów, u których interpretacja P1NP i CTx-I jest ograniczona przez pogorszenie funkcji nerek.

Podsumowanie

Przewlekła choroba nerek może prowadzić do złożonych zaburzeń gospodarki mineralnej, obrotu kostnego i mineralizacji kości, dlatego ocena układu kostnego nie powinna opierać się wyłącznie na densytometrii. Coraz większą rolę odgrywają markery obrotu kostnego, które dostarczają informacji o bieżącej aktywności przebudowy kości i mogą wspierać kompleksową ocenę pacjenta oraz monitorowanie zmian zachodzących w trakcie leczenia.

Ich interpretacja musi jednak uwzględniać funkcję nerek. CTx-I i całkowity P1NP mogą wzrastać wskutek retencji związanej z pogorszeniem filtracji nerkowej. Dlatego konsensus ESCEO/IOF/IFCC z 2025 roku rekomenduje BAP i TRAcP 5b jako referencyjne markery odpowiednio kościotworzenia i resorpcji w osteoporozie związanej z PChN.

Łączne wykorzystanie BAP i TRAcP 5b pozwala uzyskać komplementarne informacje o aktywności procesów kościotworzenia i resorpcji. Oznaczenia te, interpretowane wraz z PTH, parametrami gospodarki mineralnej, wynikami badań obrazowych i obrazem klinicznym, mogą wspierać kompleksową ocenę metabolizmu kostnego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Literatura:

1. Bhattoa HP, Jørgensen NR, Hiligsmann M, et al. Update on the role of bone turnover markers in the diagnosis and management of osteoporosis: a consensus paper from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), International Osteoporosis Foundation (IOF), and International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Osteoporosis International. 2025;36:579–608. doi:10.1007/s00198-025-07422-3.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements. 2017;7(1):1–59.
3. Vasikaran S, Eastell R, Bruyère O, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporosis International. 2011;22:391–420.