Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, Kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Panie Profesorze, z pandemią COVID-19 zmagamy się od ponad roku. Za nami pierwsza i druga fala, obecnie znajdujemy się w trzeciej fali zachorowań. Jak Pan ocenia ten rok z punktu widzenia lekarza stykającego się na co dzień z osobami chorymi na COVID-19. Co w tym czasie zmieniło się na lepsze, co na gorsze, co powinno się zmienić – gdzie tak naprawdę teraz jesteśmy?

Niewątpliwie z punktu widzenia lekarza rzeczywiście pierwszoliniowego, to znaczy takiego, który od ponad 12 miesięcy codziennie styka się z pacjentami chorymi na COVID-19, to był jeden z bardzo ciężkich okresów. On się jeszcze nie skończył, ale był to czas, kiedy wydolność fizyczna wielu lekarzy, wielu pielęgniarek, wielu ratowników medycznych została postawiona przed dużą próbą. Wielu z nich przypłaca to niestety zdrowiem i wszystkim, którzy ten wysiłek podjęli, należą się szacunek i uznanie.

Jak to wyglądało ewolucyjnie – wszyscy pamiętamy. Rok temu w marcu był okres wielkiego zaskoczenia. W ciągu 4 dni przekształciliśmy jeden z większych szpitali w Polsce z normalnego pełnoprofilowego szpitala w szpital stricte covidowy z wyłączeniem tylko jednego budynku, który pozostał do dzisiaj budynkiem niecovidowym – to jest budynek radioterapii, onkologii i hematologii. Było to bardzo sprawnie zorganizowane i zostało przeprowadzone dużym nakładem sił – nieraz przez te 4 dni byliśmy tutaj przez całą dobę. W tej chwili praca jest nadal bardzo ciężka, takiego naboru pacjentów jak ostatnio nie było ani wiosną ubiegłego roku, ani w okresie drugiej zwyżki zachorowań późną jesienią, czyli 4 miesiące temu. Zdecydowanie ten okres zwyżki, który rozpoczął się już ponad miesiąc temu, jest, jak wiemy z codziennych danych publikowanych przez Ministerstwo Zdrowia, największym i najcięższym okresem w przebiegu tej pandemii.

Mimo ponadrocznej walki z wirusem SARS-CoV-2 nasza wiedza wydaje się nadal dość ograniczona. Ten pierwotny model zakładał, że częstsze zachorowania i ciężki przebieg będą występowały u osób starszych z licznymi chorobami przewlekłymi, a w tej chwili mediana osób zapadających na COVID-19 znacznie się obniżyła. Czy znamy przyczynę tego stanu rzeczy?

Jedna przyczyna zmiany średniego wieku osoby chorującej jest niedefiniowalna. Wiemy dokładnie o co najmniej dwóch, a nawet trzech. Jedną niewątpliwie są kolejne warianty wirusa. Trzeba pamiętać, że w Europie już wiosną ubiegłego roku ten wirus był nieco zmieniony w stosunku do pierwowzoru z Wuhan, a w tej chwili, szczególnie na terenie Polski, mamy jeszcze bardziej zmienionego wirusa – zwanego, jakkolwiek to brzmi, odmianą brytyjską, bo po raz pierwszy stwierdzono go we wrześniu ubiegłego roku, a opisano w listopadzie w południowej Anglii. Ten wirus ma troszeczkę inny profil zarówno przebiegu, jak i objawów podstawowych, również inny wydaje się profil wiekowy pacjenta. Drugim powodem jest fakt, że populacja najstarszych obywateli została zaszczepiona. Zostali oni immunizowani, nabyli swoistej odporności w sposób bierny i z tego względu trochę mniej chorują, a nawet jeżeli chorują, to chorują nieco łagodniej – taki jest sens szczepień i ten sens widać w tej grupie wiekowej. Trzecią przyczyną jest tendencja wśród ludzi młodych do przeczekiwania pierwszego etapu choroby i zgłaszania się do lekarza dopiero, kiedy jest już bardzo źle. To niestety powoduje, że te przypadki bardzo ciężko przebiegają i dosyć często źle się kończą.

Ostatnio coraz częściej mówi się o bardzo negatywnym wpływie pobytu pacjentów w szpitalu na ich stan zdrowia, co jest dosyć zaskakujące. Jak oceniłby Pan taką hipotezę, że wzrost zgonów pacjentów na oddziałach covidowych może być spowodowany w dużej mierze samotnością, izolacją – dotyczy to oczywiście osób w podeszłym wieku, które nie potrafią skorzystać z telefonu czy internetu, umożliwiających stały kontakt z bliskimi.

Wiemy od dawna, że w geriatrii, w opiece nad osobą starszą aspekt psyche jest jeszcze bardziej istotny niż w przeciętnej populacji. Niewątpliwie w przypadku izolacji i odosobnienia odgrywa coraz większą rolę. Wiemy też doskonale i to jeszcze z okresu przedpandemicznego, że osoby starsze powinny być hospitalizowane tylko w absolutnie niezbędnych przypadkach, ale to raczej ze względu na psyche. Natomiast umieralność nie jest spowodowana przez psyche, tylko ewidentnym przebiegiem COVID-19 bądź pogorszeniem przebiegu chorób przewlekłych. Nie neguję związku physis i psyche ani wpływu jednego na drugie, natomiast nie chciałbym, żebyśmy tutaj powiedzieli, że lepiej, aby osoby starsze nie trafiały do szpitala, bo będą zdrowsze w domu. W przypadku choroby zakaźnej jest to nieprawdą.

A jak wygląda w tej chwili ścieżka postępowania z pacjentem, który już wyzdrowiał i zostaje wypisany z oddziału? Mam na myśli głównie pacjentów, którzy przebywali na OIOM-ie i spędzili w szpitalu faktycznie długi czas.

Jeżeli ktoś jest ozdrowieńcem i zostaje wypisany, to następuje okres rekonwalescencji. Jak po każdej chorobie – u jednego rekonwalescencja jest szybka i krótka, po kilku dniach jest w pełni sił, doszło do restitutio ad integrum, natomiast u innych wymaga to długiego czasu, odpoczynku, rehabilitacji, ba, część pacjentów może nigdy nie wrócić do pierwotnej formy i nie jest to specyfika li tylko COVID-19, zdarza się to w większości chorób, szczególnie chorób infekcyjnych, ale również po zaostrzeniu chorób przewlekłych.

Chciałabym jeszcze zapytać o badania serologiczne, bo pamiętam początki epidemii, gdy wiele osób odradzało wykonywanie badań serologicznych, traktując je jako mniej ważne w porównaniu ze „złotym standardem”. Co Pan Profesor sądzi na temat badań serologicznych? Czy nie uważa Pan, że powinniśmy np. dokładnie poznać status serologiczny osób kwalifikowanych do szczepienia, bo być może pozwoliłoby to uniknąć szczepienia osób, które już miały kontakt z SARS-CoV-2 i są jeszcze zabezpieczone? Dzięki temu w tym trudnym okresie moglibyśmy przekierować szczepionkę na osoby bardziej potrzebujące.

Zastanowiłbym się, czy kwestia oszczędzenia 2–3% szczepionek, bo prawdopodobnie na takim poziomie byśmy się znaleźli, kompensowałaby zamieszanie i utrudnienia dla wszystkich pacjentów, którzy musieliby przyjść najpierw na test, potem dowiedzieć się o wynik i przyjść bądź nie przyjść na szczepienie. Myślę, że mogłoby to spowodować komplikacje niewarte tej potencjalnej oszczędności, aczkolwiek żeby to jasno powiedzieć, trzeba by to policzyć.

Zostańmy jeszcze chwilę przy szczepieniach. Tematowi temu towarzyszą bardzo duże emocje – medyczne, społeczne, również polityczne. W ostatnim czasie pojawiły się informacje o powikłaniach występujących po zastosowaniu preparatu AstraZeneca. Czy należy się go obawiać?

Zostawmy emocje i oprzyjmy się na faktach, tzn. na tym, co wiemy. Mamy szereg raportów pokazujących, że istnieje zbieżność czasowa pomiędzy podaniem tego preparatu a wystąpieniem wykrzepiania, w tym w zatokach żylnych mózgu, co jest szczególnie niebezpieczne. Komunikat EMA wskazuje, iż nie ma jasnych podstaw do ich łączenia. Tym niemniej, już po komunikacie, pojawiły się kolejne doniesienia, że te niepożądane zjawiska są szczególnie istotne u młodych kobiet. I są kraje, które teraz wyłączają ze szczepienia populację młodszych osób bądź młodszych kobiet. Tak uczyniło np. kilka krajów federacyjnych w Niemczech. Evidence-Based Medicine niestety buduje się bardzo długo i nie jest możliwe ostateczne wnioskowanie na 30 czy 40 przypadkach stwierdzonych wśród milionów zaszczepionych. Myślę, że jeżeli istnieje alternatywa, to trzeba zachować ostrożność i potencjalne grupy ryzyka szczepić innym preparatem, ale to nie dyskredytuje tego preparatu, a być może z czasem stwierdzimy zakresy stosowania i każdy z preparatów będzie miał jakąś subpopulację, dla której będzie szczególnie dobry.

Jak Pan Profesor sądzi, kiedy sytuacja wróci do normy – kiedy normalnie odprowadzimy dzieci do szkoły, do przedszkola, pójdziemy do pracy bez maseczek, kiedy będziemy mogli prowadzić normalne życie towarzyskie? Czy faktycznie za jakiś czas będziemy traktować wirusa SARS-CoV-2 podobnie jak wirusa grypy?

Do takiego traktowania SARS-CoV-2 jak wirusa grypy jeszcze dużo brakuje. Przypominam, że wirus grypy jest z nami od ponad 2 tysięcy lat, a w Europie od 400, w związku z tym rzeczywiście chwilę już tutaj pobył. Natomiast mówiąc zupełnie poważnie: jeżeli nic się nie wydarzy (a mogą się wydarzyć 2 rzeczy: coś niespodziewanego zaburzy istotnie program szczepień na świecie lub pojawi się wektor wirusa o absolutnie zmienionych właściwościach, niepoddający się przeciwciałom generowanym przez szczepionki), to myślę, że może do końca lata zdążymy dojść do tego stopnia immunizacji, która zabezpieczy nas przed pandemicznym szerzeniem się wirusa. Dlatego wakacje planujmy raczej we wrześniu. Myślę, że koniec trzeciego kwartału tego roku jest takim rozsądnym terminem, co nie znaczy, że wirus nie pozostanie w endemii.

Czy możemy spodziewać się wzrostu zachorowań po świętach wielkanocnych?

Jeżeli będziemy rygorystyczni co do masek, dystansu itd. – to być może nie. Natomiast jeżeli zarzucimy zdrowy rozsądek i pójdziemy na całość, to możemy niestety spodziewać się odwrócenia obecnej tendencji spadkowej i przedłużenia trzeciej fali wzrostów – ona po prostu nie spadnie za tydzień czy 10 dni, jak się tego spodziewamy. Jeżeli jako społeczeństwo zachowaliśmy się nieodpowiedzialnie na święta, to ten spadek albo nie nastąpi, albo będzie bardzo krótkotrwały przy nawracających wzrostach.

To musimy sobie życzyć zbiorowej odpowiedzialności.

Dwóch rzeczy: zbiorowej odpowiedzialności i odporności.

Dziękuję bardzo.

Rozmawiał: Mateusz Miłosz