Odkrycie autoprzeciwciał przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 1 (PLA2R) uważane jest za kamień milowy w badaniach nefrologicznych. Są one pierwszym opisanym markerem serologicznym pierwotnej nefropatii błoniastej, a ich wartość w diagnostyce membranowych nefropatii stała się ostatnio przedmiotem wielu publikacji.

Pierwotna i wtórna nefropatia błoniasta – konieczność diagnostyki różnicowej

Nefropatia błoniasta jest główną przyczyną zespołu nerczycowego u dorosłych, który towarzyszy stanowi zapalnemu w kłębuszkach nerkowych. Jego objawy to zwiększone wydalanie białek w moczu pierwotnym (białkomocz) oraz niewłaściwe funkcjonowanie metabolizmu lipidów (hiperlipidemia, lipiduria). Choroba może rozwijać się w różnych kierunkach i z różnym nasileniem: od spontanicznej remisji lub uporczywego białkomoczu do niewydolności nerek.

U 20–30% pacjentów z nefropatią błoniastą stan zapalny jest powodowany przez inną chorobę podstawową, np. nowotwór, choroby autoimmunologiczne, zakażenia bakteryjne lub wirusowe, bądź zachodzi pod wpływem leku. Taka postać choroby jest nazywana wtórną nefropatią błoniastą. W przeciwieństwie do niej pierwotna nefropatia błoniasta jest niezależną narządowo-specyficzną chorobą autoimmunologiczną. Różnicowanie dwóch typów nefropatii błoniastej podczas diagnozy ma kluczowe znaczenie przy doborze odpowiedniej terapii. Leczenie pacjentów cierpiących na wtórną nefropatię błoniastą jest skierowane na schorzenie leżące u jej podłoża, podczas gdy pacjenci z pierwotną nefropatią błoniastą są zwykle leczeni terapią immunosupresyjną.

Obecnie diagnoza nefropatii błoniastej oparta jest na wyniku biopsji nerek. Jeśli jest on dodatni, świadczy to o nagromadzeniu kompleksów immunologicznych po zewnętrznej stronie kłębuszkowej błony podstawnej. Pacjenci z wtórną nefropatią błoniastą wykazują obecność przeciwciał w kompleksach immunologicznych, które są wskaźnikiem choroby podstawowej, np. przeciwciała przeciwko dsDNA w toczniu rumieniowatym układowym lub przeciw antygenom Treponema i Helicobacter pylori w odpowiednich chorobach zakaźnych. Antygen docelowy zaangażowany w tworzenie się kompleksów, powodujący pierwotną nefropatię, został odkryty stosunkowo niedawno. W 2009 r. Beck i współpracownicy poinformowali w swojej pracy o obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 1 (PLA2R), specyficznych dla pacjentów z pierwotną nefropatią błoniastą. Autoprzeciwciała przeciw PLA2R potwierdzono w surowicy blisko 70% badanych pacjentów z tą postacią choroby [1].

Anty-PLA2R i patogeneza pierwotnej nefropatii błoniastej

PLA2R jest receptorem błonowym z dużą domeną zewnątrzkomórkową, która jest ekspresjonowana w podocytach kłębuszków nerkowych. Zgodnie z piśmiennictwem przeciwciała anty-PLA2R odgrywają ważną rolę w patogenezie pierwotnej nefropatii błoniastej. Najprawdopodobniej krążące przeciwciała przeciw PLA2R wiążą się z zewnątrzkomórkową domeną receptora na powierzchni podocytów. Może to prowadzić do lokalnej aktywacji dopełniacza, zapalenia i zniszczenia błony podstawnej kłębuszków, powodując zakłócenia filtracji nerek [2].

Wartość anty-PLA2R w praktyce klinicznej

Ostatnie badania potwierdziły obecność specyficznych przeciwciał anty-PLA2R u pacjentów z pierwotną nefropatią błoniastą i tym samym ich występowanie w charakterze biomarkera tej choroby. Większość pacjentów cierpiących na wtórną nefropatię błoniastą nie wykazuje autoprzeciwciał przeciw PLA2R [3, 4]. W kilku opisanych przypadkach, dotyczących dodatnich przeciwciał anty-PLA2R we wtórnej nefropatii, nie można wykluczyć równoległego występowania pierwotnej nefropatii lub drugiej niezależnej choroby [2].

Ponadto miano anty-PLA2R może służyć jako marker prognostyczny do oceny i monitorowania przebiegu choroby i leczenia. Istnieje znacząca korelacja pomiędzy mianem przeciwciał anty-PLA2R a aktywnością choroby. Wysokie miana są związane z ciężkim przebiegiem pierwotnej nefropatii błoniastej, która wymaga bardziej intensywnej terapii. U pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi miano szybko maleje – poprzedzając spadek białkomoczu. Szansa na powodzenie leczenia i remisję choroby jest wyższa, jeśli początkowe miano przeciwciał anty-PLA2R było niskie [5].

Co więcej, niższe miano anty-PLA2R wydaje się zwiększać prawdopodobieństwo remisji po transplantacji nerek. Trwałe występowanie przeciwciał anty-PLA2R po przeszczepieniu narządów zostało uznane za istotny czynnik ryzyka nawrotu nefropatii błoniastej pierwotnej [6].

Wszystkie przytoczone badania wskazują, że przeciwciała anty-PLA2R posiadają wysoką wartość diagnostyczną dla pierwotnej nefropatii błoniastej. Późniejsze oznaczanie miana przeciwciał anty-PLA2R umożliwia ocenę i przewidywanie aktywności choroby, niezbędne środki terapeutyczne i szansę powodzenia terapii.

Testowanie autoprzeciwciał anty-PLA2R

Istnieją tylko dwa standaryzowane systemy testowe do ilościowego i jakościowego wykrywania przeciwciał anty-PLA2R, które są dostępne w Europie i USA: Anti-PLA2R IIFT i Anti-PLA2R ELISA [7, 8]. W przeciwieństwie do biopsji zastosowanie tych badań serologicznych nie wymaga inwazyjnych zabiegów, a jedynie pobrania niewielkiej ilości krwi od pacjenta.

Dalsze informacje na temat przeciwciał anty-PLA2R i ich roli w pierwotnej nefropatii błoniastej, jak również publikacji i wydarzeń na ten temat dostępne są na stronie internetowej http://www.pla2r.com/.

Autor: Gabi Ommen
Tłumaczenie: Katarzyna Buska-Mach

Piśmiennictwo

1. Beck et al., M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy, „New England Journal of Medicine” 2009; 361 (1): 11–21, doi: 10.1056/NEJMoa0810457.
2. Ronco i Dębiec, Pathogenesis of membranous nephropathy: recent advances and future challenges, „Nature Reviews Nephrology” 2012; 8 (4): 203–213, doi: 10.1038/nrneph.2012.35.
3. Hofstra E. et al., The Impact of Dialysis Modality on Mortality in End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis, „Clinical Journal of the American Society of Nephrology” 2011; 6 (1): 51–60.
4. Gunnarsson L. et al., The Impact of a High-Protein Diet on Chronic Kidney Disease Progression: A Randomized Controlled Trial, „American Journal of Kidney Diseases” 2012; 60 (3): 369–376.
5. Hofstra E. et al., The Risk of Dialysis-Related Complications and Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis, „Journal of the American Society of Nephrology” 2012; 23 (3): 430–439.
6. Seitz R., English C. et al., Anemia and mortality risk in patients with chronic kidney disease: the role of erythropoiesis-stimulating agents and iron therapy, „Nephrology Dialysis Transplantation” 2014; 29 (12): 2132–2139.
7. Hoxha L. et al., The Role of Anti-Phospholipid Antibodies in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis, „Nephrology Dialysis Transplantation” 2011; 26 (8): 2630–2637.
8. Dähnrich S. et al., Improved detection of low-level antinuclear antibodies in systemic autoimmune diseases by a novel antinuclear antibody assay, „Clinical Chemistry and Laboratory Medicine” 2013; 415 (1–2): 191–197.