Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health Organization) celem strategii „The End TB” jest ograniczenie globalnej zachorowalności na gruźlicę o 80% do 2030 roku. Związane z tym projektem działania koncentrują się przede wszystkim na zapobieganiu rozwojowi aktywnej postaci gruźlicy wśród pacjentów z utajoną infekcją (LTBI, ang. Latent Tuberculosis Infection). O tym, jak wykorzystać do tego test T-SPOT.TB, opowiemy na przykładzie pracy zespołu pod kierunkiem doktora Edoarda Carretta z Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej w szpitalu Santa Maria Nuova we włoskiej prowincji Reggio Emilia. Placówka ta należy do grupy prowadzącej lokalny program profilaktyki i kontroli gruźlicy. W jego ramach przeprowadzane są testy przesiewowe migrantów oraz pacjentów z obniżoną odpornością.

Problem LTBI

Osoby z LTBI są potencjalnym źródłem zagrożenia, ponieważ u części z nich rozwija się aktywna postać choroby. Dlatego w celu zmniejszenia ogólnej liczby przypadków zachorowań na gruźlicę w prowincji Reggio Emilia, zespół doktora Edoarda Carretta skupił się właśnie na populacji z LTBI.

Chociaż ogólny odsetek przypadków LTBI przechodzących w aktywną chorobę może wydawać się niski, istnieje kilka grup, w których ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy jest znacznie większe. Dr Carretto wyjaśnia: „U wielu osób zakażonych Mycobacterium tuberculosis (MTB) dochodzi do rozwoju latentnej postaci gruźlicy, a u 5–10% z nich LTBI ulega przekształceniu do aktywnej gruźlicy. Dlatego tak istotne są narzędzia ułatwiające diagnozę LTBI, a przez to umożliwiające zapobieganie rozwojowi i dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby”.

Jak podkreśla doktor Carretto, istnieją grupy ryzyka, które są szczególnie zagrożone: „Duże znaczenie, jeśli chodzi o wykrywanie LTBI, mają badania przesiewowe osób starszych, osób z obniżoną odpornością oraz tych, którzy są w trakcie leczenia biologicznego”.

U tych osób leczenie gruźlicy może trwać znacznie dłużej, co jest obciążeniem zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej z uwagi na wysokie koszty leczenia. U osób z obniżoną odpornością, np. osób zakażonych wirusem HIV, w trakcie leczenia onkologicznego lub przed rozpoczęciem terapii biologicznej, ryzyko zachorowania i zgonu z powodu infekcji MTB jest wysokie. Dlatego w przypadku LTBI kluczowa jest wczesna diagnoza i terapia, aby zapobiegać progresji do aktywnej postaci choroby, szczególnie wśród pacjentów z grupy ryzyka.

Gruźlica w regionie Reggio Emilia

W porównaniu z ogólnoeuropejskim wskaźnikiem zapadalności na gruźlicę wynoszącym 26 na 100 000 osób, rozpowszechnienie gruźlicy we Włoszech od 1974 roku pozostaje na stosunkowo niskim poziomie, wynosząc mniej niż 10 przypadków na 100 000 osób. Epidemiologia gruźlicy w prowincji Reggio Emilia zmieniła się z biegiem czasu. Przez wiele lat za większość infekcji odpowiadali Włosi, dziś natomiast gruźlica jest rozpowszechniana głównie przez imigrantów z krajów o dużym współczynniku zachorowalności, między innymi z Bangladeszu, Indii i Pakistanu.

Zwalczanie LTBI w Reggio Emilia

Rozpoczynając program walki z gruźlicą w prowincji Reggio Emilia, doktor Carretto i jego zespół postanowili przebadać pod kątem LTBI populacje wysokiego ryzyka. Początkowo w klinice realizującej program wdrożono jeden z najczęściej stosowanych testów przesiewowych w kierunku LTBI – skórny test tuberkulinowy (TST, ang. Tuberculin Skin Test). TST jest stosunkowo niedrogi, ale wiąże się z pewnymi ograniczeniami. U osób zaszczepionych BCG częste są wyniki fałszywie dodatnie, a niska czułość testu TST może być przyczyną wyników fałszywie ujemnych u osób z immunosupresją.

Z tych względów konieczne było wprowadzenie innych testów do badań przesiewowych, które mogłyby dokładnie diagnozować LTBI w populacjach szczepionych BCG i wśród pacjentów z immunosupresją. Już w 2011 roku rozważano wprowadzenie testu ELISPOT do badań przesiewowych LTBI. „Rozważaliśmy test ELISPOT w 2011 roku, kiedy rozpoczął się program badań przesiewowych” – komentuje dr Carretto – „ale przy 3000 testów rocznie i z uwagi na kwestię stabilności próbek wykwalifikowany personel musiałby poświęcić na przeprowadzenie tego badania bardzo dużo czasu. Ponieważ nie było wówczas sposobu na wydłużenie stabilności próbki, test musiał zostać wykonany w krótkim czasie od pobrania krwi od pacjenta”.

Test T-SPOT.TB w Reggio Emilia

W 2019 roku zespół doktora Carretta zdecydował się podjąć współpracę z firmą Oxford Immunotec i wprowadzić test T-SPOT.TB. Personel laboratorium docenił zalety testu opartego o metodę ELISPOT: w porównaniu do TST test T-SPOT.TB wymaga tylko jednej wizyty pacjenta, a na wynik badania nie ma wpływu wcześniejsze szczepienie BCG. W przeciwieństwie do innych testów typu IGRA dostępnych na rynku, T-SPOT.TB obejmuje etap normalizacji próbki przed stymulacją komórek specyficznymi antygenami. Proces ten polega na płukaniu i standaryzacji liczby komórek na każdą studzienkę reakcyjną. Zwiększa to czułość testu, minimalizuje ryzyko otrzymania wyników fałszywie negatywnych i pozwala na wykrywanie LTBI u pacjentów z grupy ryzyka, w tym z immunosupresją i dzieci.

Dzięki możliwości wykrywania przypadków latentnej postaci gruźlicy u pacjentów z osłabioną odpornością możliwe jest wprowadzenie leczenia przed rozwinięciem aktywnej postaci choroby. Test T-SPOT.TB umożliwił doktorowi Carretto i jego zespołowi uzyskanie wyniku w sytuacjach wcześniej niejednoznacznych, szczególnie wśród dzieci oraz osób z grupy ryzyka otrzymujących np. kortykosteroidy. To z kolei pozwoliło zapobiegać cichemu rozprzestrzenianiu się gruźlicy w społeczeństwie zamieszkującym prowincję Reggio Emilia.

„Przed zastosowaniem testu T-SPOT.TB korzystaliśmy z innego testu IGRA. Ponieważ wcześniejszy test nie był w stanie skutecznie stymulować produkcji IFN-gamma w grupach pacjentów z obniżoną odpornością, wiele naszych wyników w tej konkretnej populacji było niejednoznacznych. Dzięki standaryzacji próbki i liczby limfocytów T w teście T-SPOT.TB obecnie wykrywamy LTBI u ponad 80% pacjentów z wcześniej nieokreślonymi wynikami”.

Automatyzacja testu T-SPOT.TB

Możliwość automatyzacji poszczególnych etapów testu T-SPOT.TB znacznie usprawniła badania przesiewowe w kierunku LTBI. Wpłynęła na zwiększenie wydajności pracy w laboratoriach, zapewniając jednocześnie wiarygodne wyniki, i zminimalizowała nakład pracy personelu w porównaniu z manualnym wykonaniem testu. Ponadto zautomatyzowany system umożliwia przedłużenie stabilności próbki krwi do 54 godzin od momentu pobrania, co minimalizuje koszty i pozwala na analizę wielu próbek jednocześnie.

Doktor Caretto podkreśla: „Główne zalety korzystania z testu T-SPOT.TB wynikają ze zautomatyzowanego przebiegu pracy. Pracochłonne wcześniej zadania, takie jak izolacja komórek lub ich liczenie, są teraz łatwe i szybkie. Proces badania pacjentów w kierunku diagnostyki latentnej postaci gruźlicy jest dzięki temu bardziej przyjazny, możemy przetwarzać znacznie więcej próbek i identyfikować LTBI z większą dokładnością i niezawodnością”.

Perspektywy na przyszłość

Będąc aktywnie zaangażowanym w walkę z gruźlicą we Włoszech, doktor Edoardo Carretto patrzy optymistycznie w przyszłość, ponieważ liczba przypadków zachorowań na gruźlicę spada, przy jednoczesnym rozwoju możliwości diagnostycznych i technologicznych: „Od czasu wprowadzenia testu T-SPOT.TB technologia jest stale ulepszana i cieszymy się z możliwości automatyzacji tego badania. Wartość, jaką ta technika wniosła do naszej kliniki, była niezwykła i chciałbym, aby test ten został wdrożony w wielu innych laboratoriach diagnostycznych”.