W 2025 roku opublikowano stanowisko North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) dotyczące zastosowania terapeutycznego monitorowania leków (ang. therapeutic drug monitoring, TDM) u dzieci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (ang. inflammatory bowel disease, IBD). Dokument ten stanowi kompleksowe podsumowanie aktualnej wiedzy, a celem jego opracowania jest optymalizacja leczenia biologicznego w populacji pediatrycznej.

Autorzy podkreślają, że choć wprowadzenie terapii biologicznych – szczególnie przeciwciał anty-TNF-α – znacząco poprawiło wyniki leczenia, nadal istnieją istotne wyzwania wiążące się ze stosowaniem tego typu terapii u dzieci. Wynika to m.in. z dużej zmienności farmakokinetycznej, szybszego klirensu leków oraz zmian związanych z rozwojem organizmu.

W tym kontekście TDM zostało wskazane jako kluczowe narzędzie umożliwiające indywidualizację terapii, poprawę jej skuteczności oraz ograniczenie ryzyka niepowodzenia leczenia.

Czym jest TDM

TDM, czyli terapeutyczne monitorowanie leków, polega na sprawdzaniu, ile leku rzeczywiście znajduje się we krwi pacjenta – najczęściej bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki. Ten moment nazywany jest „punktem minimalnym” (ang. trough) i odpowiada najniższemu stężeniu leku w organizmie w trakcie cyklu leczenia. Dodatkowo możliwa jest ocena obecności przeciwciał przeciwlekowych (ang. antidrug antibodies, ADA), które mogą wpływać na skuteczność terapii.

W gastroenterologii dziecięcej TDM znajduje szczególne zastosowanie w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD), takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Dzięki TDM lekarz może precyzyjnie dostosować dawkowanie do potrzeb konkretnego pacjenta i zwiększyć szansę na optymalny efekt leczenia.

Znaczenie TDM w pediatrii jest szczególnie istotne. U dzieci bowiem obserwuje się:

• znaczną zmienność klirensu leków biologicznych,
• szybszą eliminację leku z organizmu,
• zmiany farmakokinetyczne związane ze wzrostem i dojrzewaniem,
• wpływ aktywności choroby na dystrybucję i metabolizm leków.

W praktyce oznacza to, że standardowe schematy dawkowania nie zawsze zapewniają odpowiednią ekspozycję na lek, a indywidualizacja terapii staje się koniecznością.

Główne zastosowania TDM w leczeniu IBD u dzieci

1. Optymalizacja dawkowania

Jednym z najważniejszych zastosowań TDM jest dostosowanie dawki leku do indywidualnej farmakokinetyki pacjenta. Zbyt niska ekspozycja na lek może prowadzić do braku skuteczności terapii, natomiast nadmierna – zwiększać ryzyko działań niepożądanych.

Znaczenie TDM jest szczególnie widoczne:

• w fazie indukcji leczenia,
• u pacjentów z wysoką aktywnością choroby,
• u dzieci z hipoalbuminemią lub nasilonym stanem zapalnym.

Wyższe stężenia leków biologicznych na wczesnym etapie leczenia są związane z lepszymi wynikami klinicznymi, w tym większą szansą osiągnięcia remisji bez stosowania steroidów.

2. Zapobieganie niepowodzeniu leczenia

TDM umożliwia zarówno zapobieganie pierwotnej nieskuteczności leczenia, jak i utrzymanie długotrwałej odpowiedzi terapeutycznej.

Wykazano, że:

• odpowiednio wysokie stężenia leków anty-TNF w fazie indukcji zwiększają skuteczność terapii,
• niskie stężenia są związane z większym ryzykiem utraty odpowiedzi terapeutycznej.

Dzięki TDM możliwe jest wczesne wykrycie nieoptymalnej ekspozycji na lek i szybka modyfikacja terapii.

3. Monitorowanie immunogenności

Istotnym ograniczeniem terapii biologicznych jest rozwój przeciwciał przeciwlekowych (ADA), które mogą:

• przyspieszać eliminację leku,
• obniżać jego skuteczność,
• zwiększać ryzyko działań niepożądanych.

TDM umożliwia wczesne wykrycie ADA, ocenę ich poziomu oraz wsparcie decyzji terapeutycznych, takich jak intensyfikacja leczenia czy zmiana leku. Co istotne, przy niskich poziomach przeciwciał możliwe jest przywrócenie skuteczności terapii poprzez odpowiednie dostosowanie dawkowania.

4. Wsparcie decyzji terapeutycznych

W przypadku wtórnej utraty odpowiedzi na leczenie TDM dostarcza kluczowych informacji umożliwiających dalsze decyzje kliniczne. Możliwe działania obejmują:

• zwiększenie dawki leku,
• skrócenie odstępów między dawkami,
• zmianę terapii.

Takie podejście jest uznawane za klinicznie użyteczne i kosztowo efektywne.

Podejścia do TDM – proaktywne i reaktywne

TDM proaktywne

Polega na planowym monitorowaniu stężeń leku w określonych momentach terapii, niezależnie od objawów klinicznych pacjenta. Celem jest utrzymanie odpowiedniej ekspozycji na lek jeszcze przed pojawieniem się objawów utraty odpowiedzi na leczenie.

Badania wskazują, że proaktywne TDM:

• zwiększa odsetek remisji,
• zmniejsza ryzyko rozwoju ADA,
• wydłuża czas utrzymywania skuteczności terapii.

W analizowanych badaniach proaktywne TDM wiązało się również z lepszym utrzymaniem długotrwałej remisji oraz potencjalnie większą efektywnością kosztową terapii.

TDM reaktywne

TDM reaktywne stosowane jest w przypadku pogorszenia stanu pacjenta, utraty odpowiedzi na leczenie lub nawrotu objawów choroby. Głównym celem TDM reaktywnego jest identyfikacja przyczyny niepowodzenia terapii oraz wsparcie dalszych decyzji terapeutycznych.

Ocena stężenia leku i obecności ADA pozwala określić, czy problem wynika z niewystarczającej ekspozycji na lek, zwiększonego klirensu, czy też rozwoju immunogenności. Na tej podstawie możliwe jest dobranie optymalnej strategii postępowania, takiej jak zwiększenie dawki, skrócenie odstępów między podaniami lub zmiana terapii.

TDM reaktywne pozostaje ważnym elementem standardowej praktyki klinicznej, jednak coraz więcej danych wspiera także stosowanie podejścia proaktywnego.

Kluczowe sytuacje kliniczne, w których TDM odgrywa istotną rolę

Zgodnie z aktualnym stanowiskiem NASPGHAN terapeutyczne monitorowanie leków znajduje zastosowanie w kilku kluczowych sytuacjach klinicznych w leczeniu IBD u dzieci.

Faza indukcji

Najsilniejsze dowody dotyczą zastosowania TDM na wczesnym etapie leczenia. Wykazano, że wyższe stężenia leków biologicznych są związane z lepszymi wynikami klinicznymi, w tym większą szansą na osiągnięcie remisji. TDM jest rekomendowane szczególnie pod koniec etapu indukcyjnego, a u pacjentów wysokiego ryzyka także wcześniej.

Leczenie podtrzymujące

W trakcie terapii podtrzymującej zaleca się podejście proaktywne, polegające na okresowym monitorowaniu stężeń leku, co może wspierać utrzymanie odpowiedniej ekspozycji na lek oraz ograniczać ryzyko rozwoju ADA. Aktualne stanowisko NASPGHAN rekomenduje wykonywanie proaktywnego TDM co 6–12 miesięcy w trakcie leczenia podtrzymującego.

Aktywna choroba i zaostrzenia

W przebiegu aktywnego stanu zapalnego dochodzi do zwiększonego klirensu leków biologicznych, co może prowadzić do obniżenia ich stężenia. W takich sytuacjach TDM stanowi narzędzie wspierające ocenę skuteczności leczenia oraz decyzje dotyczące jego modyfikacji.

Według aktualnych danych TDM stanowi istotne narzędzie wspierające optymalizację leczenia biologicznego u dzieci z IBD.

Może być wykorzystywane:

• w fazie indukcji,
• proaktywnie w leczeniu podtrzymującym,
• reaktywnie w przypadku pogorszenia klinicznego.

Zastosowanie TDM umożliwia personalizację terapii, zwiększenie jej skuteczności, ograniczenie immunogenności oraz wydłużenie trwałości odpowiedzi na leczenie.

Autorzy stanowiska podkreślają również, że standardowe schematy dawkowania leków biologicznych u dzieci często okazują się niewystarczające, szczególnie u najmłodszych pacjentów oraz w przebiegu aktywnego stanu zapalnego.

Podsumowanie

Terapeutyczne monitorowanie leków staje się jednym z kluczowych narzędzi wspierających nowoczesną gastroenterologię pediatryczną. Dzięki indywidualizacji leczenia, wczesnemu wykrywaniu problemów farmakokinetycznych oraz wsparciu decyzji klinicznych TDM realnie przekłada się na lepsze wyniki terapii i jakość życia pacjentów.

Aktualne stanowisko NASPGHAN wskazuje również, że coraz większą rolę odgrywa podejście proaktywne, umożliwiające utrzymanie skuteczności terapii biologicznej jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów utraty odpowiedzi.

Literatura:

Felipez L.M. i wsp. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition position paper on the therapeutic drug monitoring in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2025.