Objawy psychiczne mogą być pierwszym lub niekiedy dominującym obrazem autoimmunologicznego zapalenia mózgu (AZM). Dla psychiatry oznacza to ważne wyzwanie: jak rozpoznać tych pacjentów, u których za psychozą, zaburzeniami zachowania czy nagłym pogorszeniem funkcji poznawczych stoi proces autoimmunizacyjny, a jednocześnie nie doprowadzić do nadrozpoznawania AZM u osób z pierwotnymi zaburzeniami psychicznymi?

Na to pytanie odpowiada praca opublikowana w 2026 r. w „Molecular Psychiatry”: Diagnosing autoimmune encephalitis in psychiatry: clinical recommendations and unresolved challenges from the GENERATE network [1]. Autorzy, działający w ramach niemieckiej sieci GENERATE, przedstawiają interdyscyplinarne, eksperckie spojrzenie na diagnostykę pacjentów psychiatrycznych z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Publikacja porządkuje aktualną wiedzę i proponuje praktyczne podejście do postępowania w obszarze z pogranicza psychiatrii, neurologii i neuroimmunologii.

Autoimmunologiczne zapalenie mózgu z objawami psychiatrycznymi – dlaczego temat jest ważny

Zespoły psychiatryczne mogą być spowodowane autoimmunologicznym zapaleniem mózgu – dobrze ugruntowaną grupą chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Od czasu pierwszego opisu zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorowi N-metylo-D-asparaginianu (NMDAR) w 2007 r. [2] zidentyfikowano więcej przeciwciał związanych z ośrodkowym układem nerwowym, czyli przeciwciał przeciwko antygenom komórek nerwowych i glejowych. Wiele przeciwciał antyneuralnych wiąże się z charakterystycznymi zespołami klinicznymi, a niekiedy także z określonymi mechanizmami patofizjologicznymi.

Kryteria rozpoznania AZM, zaproponowane w 2016 r. przez Grausa i wsp. [3], znacząco uporządkowały podejście diagnostyczne i podejmowanie decyzji klinicznych w neurologii. Kryteria te opracowano przede wszystkim z myślą o pacjentach zgłaszających się z objawami neurologicznymi lub mieszanymi zespołami neuropsychiatrycznymi, często w warunkach oddziałów neurologicznych. Gdy wytyczne te stosuje się u osób, które początkowo lub wyłącznie trafiają do opieki psychiatrycznej, pojawia się kilka trudności. U części pacjentów z AZM mogą początkowo występować dominujące albo izolowane objawy psychiatryczne. Może to utrudniać klasyfikację i stanowić wyzwanie diagnostyczne na styku psychiatrii i neurologii.

Wiele kluczowych elementów kryteriów AZM – takich jak napady padaczkowe, ogniskowe deficyty neurologiczne, zaburzenia świadomości, zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) czy nieprawidłowości w badaniach obrazowych – może być nieobecnych lub niewykrytych, np. dlatego, że część osób z nasilonymi objawami psychiatrycznymi wymaga stosowania dużych dawek leków sedatywnych albo objawy te rozwijają się dopiero później. W konsekwencji część pacjentów z AZM, u których choroba manifestuje się zespołami psychiatrycznymi, może w momencie pierwszej oceny nie spełniać kryteriów możliwego lub prawdopodobnego AZM.

Objawy psychiatryczne AZM – u których pacjentów rozszerzyć diagnostykę

Podstawą postępowania pozostaje dokładna ocena kliniczna. Szczególną uwagę powinny zwracać: podostry początek, szybka progresja, fluktuacja objawów oraz czasowy związek między objawami psychiatrycznymi, poznawczymi i neurologicznymi.

Eksperci będący autorami pracy mocno podkreślają potrzebę równowagi. AZM jest istotnym, potencjalnie poddającym się leczeniu rozpoznaniem, którego nie należy przeoczyć. Jednakże w rutynowych populacjach psychiatrycznych prawdopodobieństwo wykrycia dobrze scharakteryzowanych przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów w PMR nie jest wysokie. Oznacza to, że diagnostyka powinna być ukierunkowana i analizowana zawsze w kontekście klinicznym.

Diagnostyka autoimmunologicznego zapalenia mózgu w psychiatrii – podejście etapowe

Najważniejszy praktyczny wniosek ekspertów GENERATE brzmi: przy podejrzeniu AZM w psychiatrii diagnostyka powinna być wielomodalna, etapowa i oparta na hipotezie klinicznej.

Zakres oceny obejmuje badanie kliniczne, badania obrazowe, EEG, badania krwi, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badania przeciwciał antyneuralnych w surowicy i PMR. Nie jest to jednak sztywny zestaw badań wymagany u każdego pacjenta, lecz zbiór narzędzi dobieranych do obrazu klinicznego, dynamiki choroby i prawdopodobieństwa przedtestowego.

Przeciwciała antyneuralne w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia mózgu

Część dotycząca diagnostyki przeciwciał jest jednym z najważniejszych elementów zaleceń. Autorzy wskazują, że badanie przeciwciał antyneuralnych odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu AZM, ale wymaga krytycznej interpretacji. Wynik powinien być oceniany z uwzględnieniem m.in. rodzaju przeciwciała, badanego materiału biologicznego, zastosowanej metody, miana i zgodności z obrazem klinicznym. Badanie przeciwciał antyneuralnych należy traktować jako element szerszego postępowania diagnostycznego, a nie samodzielny test rozstrzygający.

W populacjach psychiatrycznych, gdzie prawdopodobieństwo przedtestowe AZM jest niskie, szerokie i nieselektywne testowanie zwiększa ryzyko przypadkowych wyników dodatnich, dlatego autorzy proponują pragmatyczne podejście dwustopniowe.

Etap 1

Badania etapu 1 mają na celu identyfikację przeciwciał, które – w odpowiednim kontekście klinicznym – istotnie zwiększają prawdopodobieństwo choroby autoimmunologicznej ośrodkowego układu nerwowego.

• Badania powinny koncentrować się na przeciwciałach klasy IgG o dobrze udokumentowanym znaczeniu klinicznym, związanych z ustalonymi zespołami AZM.
• Zalecane jest badanie odpowiednio dobranych przeciwciał w sparowanych próbkach surowicy i PMR.
• Testy komórkowe (CBA, cell-based assays) są podstawową metodą wykrywania przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów. W rutynowej diagnostyce najczęściej stosuje się komercyjnie dostępne testy CBA z wykorzystaniem transfekowanych komórek, pozwalające na swoiste wykrywanie przeciwciał przeciwko takim antygenom jak receptor NMDA. Testy te są szeroko dostępne i zwykle stosowane w formatach panelowych.
• Testy Immunoblot są szeroko stosowane do wykrywania przeciwciał przeciwko wewnątrzkomórkowym antygenom, m.in. Hu, Ri, Yo czy CV2/CRMP5.

Wyniki graniczne, w niskim mianie lub niezgodne z obrazem klinicznym nie powinny być interpretowane samodzielnie – wymagają korelacji klinicznej i, w razie potrzeby, potwierdzenia inną metodą w referencyjnym lub wyspecjalizowanym laboratorium.

Etap 2

Etap 2 dotyczy pacjentów, u których podejrzenie AZM utrzymuje się mimo niejednoznacznych wyników etapu 1 lub jest wspierane przez inne badania, np. cechy procesu zapalnego w PMR. Może obejmować badania pod kątem rzadszych przeciwciał antyneuralnych, testy tkankowe (TBA, tissue-based assays) oraz testy CBA z zastosowaniem żywych komórek (tzw. live CBA), wykonywane w wyspecjalizowanych laboratoriach, ale powinien wynikać z konkretnej hipotezy klinicznej, a nie być szerokim badaniem „na wszelki wypadek”.

Jakie przeciwciała są związane z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu

Szczególnie istotne jest rozróżnienie przeciwciał dobrze scharakteryzowanych i klinicznie znaczących od tych o niejasnym znaczeniu.

Opracowano na podstawie: Endres D, von Zedtwitz K, et al. Diagnosing autoimmune encephalitis in psychiatry: clinical recommendations and unresolved challenges from the GENERATE network. Molecular Psychiatry. 2026.

W chorobach autoimmunizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego istotne jest badanie przeciwciał w PMR, szczególnie w przypadku większości przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów. Obecność przeciwciał antyneuralnych w PMR lub dowody ich syntezy wewnątrzoponowej mogą silniej wspierać rozpoznanie procesu dotyczącego OUN. Natomiast izolowana dodatniość przeciwciał w surowicy, zwłaszcza w niskim mianie i bez zgodnego obrazu klinicznego, może być znaleziskiem przypadkowym.

Ważnym wyjątkiem są przeciwciała anty-LGI1, które mogą być lepiej wykrywalne w surowicy, podczas gdy wynik badania PMR może pozostawać ujemny.

Autoimmunologiczne zapalenie mózgu – współpraca psychiatry, neurologa i laboratorium

Autorzy podkreślają, że diagnostyka u pacjentów z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia mózgu i dominującymi objawami psychiatrycznymi powinna być dobrze zorganizowana na poziomie ośrodka leczniczego. W praktyce oznacza to jasną ścieżkę postępowania: kiedy pacjent wymaga konsultacji neurologicznej, kiedy należy wykonać badania MRI, EEG, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz kiedy rozszerzyć diagnostykę o odpowiednio dobrane badania przeciwciał antyneuralnych.

W trudniejszych przypadkach szczególnie ważna jest współpraca wielu specjalistów. Decyzje diagnostyczne i terapeutyczne mogą wymagać wspólnej oceny psychiatry, neurologa, immunologa, neuroradiologa, diagnosty laboratoryjnego i neuropsychologa. Takie interdyscyplinarne podejście pomaga ograniczyć zarówno ryzyko przeoczenia AZM, jak i nadinterpretacji nieswoistych wyników badań.

Autoimmunologiczne zapalenie mózgu w psychiatrii – najważniejsze wnioski dla lekarzy

Praca GENERATE nie zachęca do rutynowego badania przeciwciał antyneuralnych u każdego pacjenta z psychozą. Kładzie nacisk na czujność i uporządkowane postępowanie u tych pacjentów, u których obraz kliniczny, dynamika objawów lub badania dodatkowe sugerują możliwe tło autoimmunizacyjne.

Najważniejsze przesłanie jest praktyczne: nie przeoczyć rzadkiego, potencjalnie poddającego się leczeniu autoimmunologicznego zapalenia mózgu, ale też nie rozpoznawać choroby autoimmunologicznej wyłącznie na podstawie pojedynczego wyniku przeciwciał, szczególnie w niskim mianie lub bez korelacji z zespołem klinicznym.

Dla psychiatrów oznacza to potrzebę znajomości czerwonych flag, współpracy z neurologami i świadomego korzystania z badań laboratoryjnych. Dla diagnostyki laboratoryjnej – konieczność stosowania metod odpowiednich do rodzaju przeciwciał, badania surowicy i PMR tam, gdzie jest to zasadne, oraz krytycznej interpretacji wyników w kontekście klinicznym.

W erze rosnącej świadomości immunopsychiatrii właśnie takie podejście – etapowe, wielomodalne i interdyscyplinarne – może najlepiej wspierać pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu manifestującym się objawami psychiatrycznymi.

Piśmiennictwo:

1. Endres D, von Zedtwitz K, et al. Diagnosing autoimmune encephalitis in psychiatry: clinical recommendations and unresolved challenges from the GENERATE network. Molecular Psychiatry. 2026 Sep 25. doi: 1038/s41380-026-03871-2. PubMed.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu H-Y, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, et al. Paraneoplastic anti–N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Annals of Neurology. 2007;61(1):25–36. doi: 1002/ana.21050. PubMed.
3. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology. 2016;15(4):391–404. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00401-9.