Neurologiczne zespoły paranowotworowe to nazwa klinicznych objawów neurologicznych, które towarzyszą nowotworom złośliwym, ale nie są przez nie bezpośrednio wywoływane. Objawy te są wynikiem błędnych mechanizmów immunologicznych inicjowanych przez nowotwory zlokalizowane poza układem nerwowym. We krwi pacjenta pojawiają się przeciwciała onkoneuronalne, które są mediatorem stanu zapalnego w układzie nerwowym. U 70–80% chorych objawy neurologiczne wyprzedzają kliniczne rozpoznanie nowotworu złośliwego. W przypadku potwierdzenia obecności przeciwciał pacjent trafia pod opiekę onkologa.

0:14 Czym są neurologiczne zespoły paranowotworowe?

2:16 Kto choruje na neurologiczne zespoły paranowotworowe?

2:59 Jak wygląda algorytm rozpoznania neurologicznych zespołów paranowotworowych?

Film powstał w roku 2019. Nowe kryteria diagnostyczne NZP z 2021 roku omawiamy w filmie „Nowe kryteria diagnostyczne NZP – co się zmieniło?”.

Czym są neurologiczne zespoły paranowotworowe?

Neurologiczne zespoły paranowotworowe to kliniczne objawy neurologiczne, które towarzyszą nowotworom złośliwym, ale nie są bezpośrednio wywołane przez te nowotwory, tzn. nie mamy tu do czynienia ani z nowotworem mózgu, ani przerzutami innych nowotworów do układu nerwowego. NZP nie jest także związany z uciskaniem nerwów przez guza.

Objawy neurologiczne występujące u pacjentów są wynikiem błędnych mechanizmów immunologicznych inicjowanych przez nowotwory zlokalizowane poza układem nerwowym. Zachodzi tutaj specyficzna reakcja krzyżowa między antygenami znajdującymi się na powierzchni nowotworu a tymi, które znajdują się w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. W efekcie we krwi pacjenta pojawiają się przeciwciała onkoneuronalne, które są mediatorem stanu zapalnego w UN. Natomiast za niszczenie neuronów odpowiadają limfocyty T cytotoksyczne.

Podsumowując, chronologia zdarzeń jest następująca:
Gdzieś w ciele pacjenta rozpoczyna się proces nowotworowy. Układ odpornościowy zaczyna walczyć z komórkami nowotworowymi, wytwarzając przeciwciała, które krzyżowo reagują z antygenami znajdującymi się na powierzchni komórek w układzie nerwowym, co powoduje występowanie u pacjenta różnych objawów neurologicznych.

Klinicznie najczęściej obserwujemy odwrotną kolejność wydarzeń:
Pacjent z objawem neurologicznym trafia do lekarza, który podejrzewa NZP i zleca odpowiednie badania laboratoryjne. W przypadku potwierdzenia obecności przeciwciał pacjent trafia do onkologa, gdzie dowiaduje się, że ma raka, który sam w sobie może jeszcze nie dawać żadnych objawów. Co najważniejsze, prawie zawsze leczenie pierwotnego nowotworu prowadzi do poprawy zaburzeń neurologicznych.

Kto choruje na NZP?

Neurologiczne zespoły paranowotworowe to rzadkie schorzenie, które towarzyszy niektórym nowotworom. Dane epidemiologiczne wskazują, że NZP dotyczy około 1% wszystkich pacjentów onkologicznych, przy czym w przypadku niektórych nowotworów ten odsetek może wzrosnąć nawet do 10–15% chorych. NZP rozwijają się u osób w średnim wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Obecność w wywiadzie choroby nowotworowej może zwrócić uwagę na możliwość etiologii paranowotworowej. Warto podkreślić, że objawy neurologiczne u 70–80% chorych wyprzedzają kliniczne rozpoznanie nowotworu złośliwego, co przy odpowiedniej znajomości problematyki pozwala właściwie ukierunkować diagnostykę wstępną.

Jak wygląda algorytm rozpoznania NZP?

W 2004 roku grupa europejskich ekspertów podsumowała wiedzę na temat NZP. Zaproponowano algorytm postępowania, który wymaga przeanalizowania trzech kwestii:

1. obecności klinicznych objawów zespołów neurologicznych
2. obecności przeciwciał onkoneuronalnych
3. korelacji z czasem trwania choroby nowotworowej

NZP podzielono na klasyczne i nieklasyczne. Zespoły klasyczne to takie, które skojarzone są z występowaniem nowotworu, natomiast nieklasyczne mogą przebiegać bez toczącego się procesu nowotworowego.

Przeciwciała, które wówczas znano, podzielono na dokładnie określone i częściowo scharakteryzowane. Podział ten opierał się na dostępnym w tamtych czasach poziomie wiedzy, wynikach badań oraz możliwościach diagnostycznych. Dokładnie określone przeciwciała onkoneuronalne to takie, które spełniają następujące warunki:

1. są możliwe do identyfikacji w laboratoryjnych tkankowych w testach immunohistochemicznych oraz dają pozytywna reakcję w teście immunoblot opartym o białka rekombinowane
2. występują w dobrze scharakteryzowanych zespołach neurologicznych i są bardzo często związane z obecnością nowotworu, co jest jednoznacznie potwierdzone w literaturze naukowej
3. u pacjentów bez nowotworu wykrywa się je bardzo rzadko

Od opublikowania pracy minęło już kilkanaście lat, podczas których poczyniono bardzo duże postępy w tej dziedzinie. Udało się też zidentyfikować wiele nowych przeciwciał istotnych w neurologicznych zespołach paranowotworowych.

Podsumowując, na podstawie tego, czy lekarz rozpozna u pacjenta zespół klasyczny czy nieklasyczny, czy uda się wykryć przeciwciała dokładnie określone czy częściowo scharakteryzowane, ale co bardzo ważne – czy uda się potwierdzić obecność choroby pierwotnej, jaką jest sam nowotwór, zaproponowano algorytm umożliwiający postawienie rozpoznania pewnego i możliwego.

Już sama obecność przeciwciał onkoneuronalnych jest absolutnym wskazaniem do przeprowadzenia pełnej diagnostyki onkologicznej, a w sytuacji nieznalezienia nowotworu – do nadzoru lekarza onkologa i powtarzania takiej diagnostyki co 3–6 miesięcy przez okres co najmniej 4 lat.