Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób XXI wieku. Liczba chorych rośnie na świecie lawinowo. Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej do 2040 roku może wynieść nawet 642 miliony. Jakie są przyczyny cukrzycy?
Cukrzyca jest chorobą cywilizacyjną, a jej tak szerokie występowanie i prognozowany większy wzrost zachorowalności są wynikiem dobrodziejstw cywilizacji. Organizm ludzki nie umie poradzić sobie z nadmiarem energii, którą dostarczamy wskutek spożywania nadmiaru pokarmu. Poza tym zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują z powodu zmniejszonej aktywności fizycznej, tzn. spożywamy więcej kalorii, niż wydatkujemy na aktywność fizyczną. Równowaga ta, na skutek rozwoju cywilizacji, została zachwiana. W związku z tym nasze organizmy są obciążone nadmiarem kalorii, a procesy metaboliczne w takich warunkach zawodzą, oczywiście tylko u niektórych. Nie u każdej osoby z zaburzeniami metabolicznymi rozwinie się cukrzyca, ponieważ trzeba pamiętać, że u podłoża tej choroby leży tzw. insulinooporność, czyli oporność na własną insulinę. Oznacza to, że organizm bombardowany nadmiarem kalorii i energii, przy małej aktywności fizycznej, stara się wydzielić jak największą ilość insuliny. Nasze tkanki nadmiar insuliny odczytują jako zbyt duże obciążenie, bronią się przed tym i stają się na nią oporne. Dane wskazują, że liczba osób insulinoopornych jest bardzo wysoka – co czwarty człowiek wykazuje oporność na insulinę. Nie oznacza to jednak, że u każdego rozwinie się cukrzyca. Na ten stan wpływ mają również najprawdopodobniej genetycznie osłabione komórki β wysp trzustkowych, które zaangażowane są w produkcję insuliny. W związku z tym u części osób z insulinoopornością na skutek przeciążenia komórek β dochodzi do ich nadwyrężenia i wyczerpania, co z czasem objawia się podwyższoną glikemią – tak powstaje cukrzyca. Jedna czwarta osób jest zatem insulinooporna i ten odsetek stale się zwiększa, ale tylko u co piątej z nich rozwinie się cukrzyca.
Jaką rolę w zachorowaniu na cukrzycę odgrywają uwarunkowania genetyczne?
Jeśli chodzi o uwarunkowania genetyczne, to najprawdopodobniej dotyczy to osłabienia komórek β wysp trzustkowych, które nie nadążają z tak intensywną pracą i wysiłkiem, związanym z produkcją insuliny.
Jak obecnie diagnozuje się cukrzycę i monitoruje jej leczenie? Jak na przestrzeni lat ewoluowały zalecenia diagnostyczne?
Obowiązujące kryteria rozpoznania cukrzycy zostały ustalone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1999 roku i cały czas się ich trzymamy. Są to klasyczne kryteria rozpoznania cukrzycy na podstawie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej. Do codziennego monitorowania glikemii służą natomiast pomiary z krwi włośniczkowej, najczęściej z nakłucia palca. Wynika to głównie z powszechności używania glukometrów. Oczywiście są też nowe metody, coraz częściej stosowane, np. urządzenia CGM (ciągłego monitorowania glikemii), których działanie polega na skanowaniu sondy umieszczonej na ciele pacjenta za pomocą specjalnego czujnika lub telefonu posiadającego odpowiedni program. Tego typu urządzenia stają się coraz powszechniejsze. Podstawę decyzji terapeutycznych i kryterium rozpoznania nadal stanowią oznaczenia z osocza krwi żylnej. W tym roku w Polsce wprowadziliśmy nowość. Była ona długo omawiana i dopiero w Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę na 2021 rok Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zdecydowało się zamieścić w kryteriach rozpoznania cukrzycy badanie odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Do tej pory parametr ten służył jedynie do oceny wyrównania cukrzycy. Badanie to było zlecane przez lekarzy, aby stwierdzić, czy pacjent w ciągu ostatnich trzech miesięcy miał prawidłowo wyrównaną glikemię. Cele terapii cukrzycy zakładały, że jeżeli pacjent ma poziom hemoglobiny glikowanej poniżej 7%, to jest prawidłowo wyrównana glikemia. Oczywiście zawsze dążyliśmy do ideału, czyli do poziomu hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5%, lecz przeciętnie nasi pacjenci mieli wyniki powyżej 7%. Do tej pory jednak nie wykorzystywaliśmy tej metody w procesie rozpoznania cukrzycy, ponieważ jest to sytuacja bardzo poważna, niosąca za sobą nie tylko konsekwencje osobiste, ale również ekonomiczne i prawne. W związku z tym zawsze staraliśmy się, aby diagnoza była jak najbardziej rzetelna. Dotychczas sposób oznaczania hemoglobiny glikowanej był bardzo zróżnicowany. Obecnie większość laboratoriów posługuje się metodami standaryzowanymi, w związku z czym nie ma obawy, że jakość takiego oznaczenia będzie nieprawidłowa. Mając na uwadze powyższe argumenty, podjęliśmy decyzję o umieszczeniu w kryteriach rozpoznania cukrzycy również możliwości oznaczania hemoglobiny glikowanej. Kryteria jednoznacznie wskazują, że jeśli poziom hemoglobiny glikowanej wynosi 6,5% lub jest wyższy, to lekarz może na takiej podstawie rozpoznać cukrzycę. Należy pamiętać, że Stany Zjednoczone wcześniej wprowadziły to kryterium, a Polska przyglądała się i analizowała skutki takich decyzji przez pewien czas. Dodatkowo warunki diagnostyczne Stanów Zjednoczonych są zupełnie inne niż nasze. Tam, aby wykonać test tolerancji glukozy, często trzeba jechać nawet 100 mil.
Nowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego włączyły badanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do kryteriów diagnostycznych. Jakie są podstawowe zalety stosowania powyższej metody w porównaniu z klasycznym oznaczaniem stężenia glukozy we krwi pacjenta?
Największą zaletą jest brak konieczności wykonywania oznaczenia na czczo. Badanie hemoglobiny glikowanej można zrobić w dowolnym momencie, co bardzo usprawnia procedurę. Kolejną zaletą jest oszczędność czasu. Pacjent nie musi oczekiwać w przychodni czy szpitalu na wykonanie krzywej cukrowej. Hemoglobina odzwierciedla średnie stężenie glukozy w ciągu trzech miesięcy, czyli w czasie życia czerwonej krwinki. W związku z tym mamy wgląd w to, co się działo z pacjentem przez ostatnie trzy miesiące. Kolejna sprawa dotyczy poprawności wykonania oznaczenia glukozy i krzywej cukrowej, tzn. pacjent w czasie badania nie może być poddany stresowi, nie może być w trakcie choroby czy mieć zapalenia. Rozpoznanie cukrzycy w przypadku infekcji, zawału czy udaru jest niewiarygodne. Dlatego wówczas najbardziej wiarygodnym czynnikiem diagnostycznym będzie hemoglobina glikowana. W sytuacjach ostrych zawsze występuje hiperglikemia, dlatego błędem w sztuce byłoby wykonywanie wtedy krzywej cukrowej i testu tolerancji glukozy. Z kolei jeśli w trakcie trzech miesięcy poprzedzających badanie występowały zaburzenia węglowodanowe, to badanie hemoglobiny glikowanej jednoznacznie to zarejestruje.
Jakie czynniki mogą wpływać na wynik pomiaru stężenia HbA1c?
Tak jak wspominałem, zdecydowaliśmy się wprowadzić nowe kryterium rozpoznania cukrzycy ze względu na poprawę standaryzacji oznaczeń hemoglobiny glikowanej w Polsce. Badanie to należy wykonywać w laboratorium za pomocą metod certyfikowanych przez NGSP, czyli ang. National Glycohemoglobin Standardization. Ponadto oznaczeń trzeba dokonywać w certyfikowanych laboratoriach, przy rozpoznawaniu cukrzycy i oznaczaniu hemoglobiny glikowanej nie należy korzystać z szybkich metod, takich jak szybkie testy paskowe, czy punktów POC – point-of-care testing (mierzenie poziomu cukru w gabinecie lekarskim przez lekarza za pomocą glukometru). Musi być to laboratorium certyfikowane, które oznacza hemoglobinę glikowaną według standardu NGSP. Taka informacja jest bardzo istotna dla diagnostów laboratoryjnych. Nie powinno się natomiast wykonywać oznaczeń hemoglobiny glikowanej u osób, u których występują stany chorobowe zakłócające zależność pomiędzy hemoglobiną glikowaną a średnią glikemią, takie jak niedokrwistość, ciąża i okres połogowy, hemodializa, stosowanie erytropoetyny, zakażenie HIV i leczenie lekami antyretrowirusowymi. U tych chorych nie możemy opierać się na hemoglobinie glikowanej i musimy zastosować klasyczne metody rozpoznawania cukrzycy.
Jak często powinno się badać stężenie HbA1c?
Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej jest odzwierciedleniem trzech ostatnich miesięcy. To jest tyle, ile żyje czerwona krwinka. W związku z tym w zaleceniach określiliśmy, że idealnie byłoby wykonywać oznaczenia co najmniej raz w roku. Jeżeli mamy pacjenta przyjmującego insulinę, który nie osiągnął jeszcze celu (wprowadzenie intensyfikacji terapii), to dobrze byłoby częściej, czyli dwa razy w roku. W najbardziej uzasadnionych przypadkach raz na trzy miesiące, ale tak naprawdę polecamy, aby każdy pacjent z cukrzycą wykonał badanie raz w roku, jeżeli jest osobą z ustabilizowaną glikemią.
Dziękuję bardzo.
Rozmawiał: Tomasz Janiszewski
Tomasz Janiszewski
Specjalista ds. Informacji Naukowej, Junior Product Manager ds. Diagnostyki Molekularnej i Produktów IDS