Czego szukasz?

Filtrowanie

Nierówna walka z łuszczycą

28 października, 2016
Dorota Musiał
Doktor n. med. Renata Sokolik

Wywiad z Doktor n. med. Renatą Sokolik z Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

 

Łuszczyca to skomplikowana choroba, m.in. ze względu na mnogość jej postaci, przewlekły charakter i brak szans na zupełne wyleczenie. Proszę powiedzieć, czym jest łuszczyca i jaka jest jej etiopatogeneza wedle aktualnego stanu wiedzy. Jaką rolę w rozwoju choroby odgrywają czynniki immunologiczne i genetyczne?

Łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną, w patogenezie której biorą udział złożone patomechanizmy immunologiczne. W wyniku pobudzenia układu immunologicznego dochodzi do aktywacji cytokin prozapalnych, takich jak TNF alfa, IL-6, IL-12/23, IL-17, i innych mediatorów zapalenia, które mają wpływ na keratynocyty, a w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów – na struktury stawowe.

Oprócz czynników immunologicznych w patogenezie choroby odgrywają rolę także czynniki genetyczne. Na podstawie badań genetycznych łuszczyca dzieli się na dwa typy:

  • Typ I (młodzieńczy) – ujawnia się zwykle przed 40. rokiem życia, częściej zdarza się rodzinnie, ma cięższy przebieg i cechuje się obecnością antygenu HLA-Cw6 u około 80% chorych.
  • Typ II (dorosłych) – ujawnia się po 40. roku życia. Przebieg choroby jest łagodniejszy, rzadko występuje rodzinnie. Statystycznie częściej w tych przypadkach stwierdza się obecność antygenów HLA-B44 i -Cw4.

Diagnoza choroby stawiana jest zazwyczaj poprzez stwierdzenie obecności klasycznych, charakterystycznych zmian skórnych – wyraźnie odgraniczonych rumieniowych grudek/blaszek wraz z przylegającą do nich łuską. Miejscami predysponowanymi do wystąpienia zmian skórnych są przede wszystkim łokcie, kolana oraz okolica lędźwiowa wraz z pośladkami, choć należy pamiętać, że choroba może w zasadzie objąć każdą okolicę powierzchni skóry. Z tego powodu badanie każdego pacjenta chorującego na łuszczycę powinno obejmować szczegółową ocenę pod kątem obecności zmian łuszczycowych, także w okolicy owłosionej skóry głowy, krocza i narządów płciowych, okolic wyprzeniowych oraz paznokci. Manifestacja kliniczna choroby może się znacznie różnić w zakresie rozległości zajmowanych okolic oraz ciężkości przebiegu: u jednych pacjentów wyrażając się pod postacią zaledwie kilku izolowanych grudek, a u innych obejmując niemal całą powierzchnię skóry.

ŁZS jest natomiast jednostką dotyczącą przede wszystkim narządu ruchu, należy do spondyloartropatii seronegatywnych, czyli grupy przewlekłych, zapalnych chorób reumatycznych. W literaturze dermatologicznej jednostka znana jest także jako łuszczyca stawowa. Jest to choroba ogólnoustrojowa, często bowiem dochodzi do zajęcia innych układów, np. układu krążenia czy narządu wzroku. Z drugiej strony nie można ostatecznie rozpoznać łuszczycowego zapalenia stawów, jeśli u chorego nie współistnieją zmiany łuszczycowe. Właściwe prowadzenie chorego na ŁZS powinno być oparte na pogłębionej znajomości obrazu klinicznego oraz sposobu postępowania w łuszczycy czy w łuszczycowym zapaleniu stawów.

Jak powszechne są te schorzenia?

Częstość występowania łuszczycy w populacji ocenia się na 2%. W Stanach Zjednoczonych w populacji osób rasy białej wynosi 1–3%, natomiast w populacji osób rasy czarnej jest mniejsza i wynosi <0,3%. Według danych z literatury łuszczycowe zapalenie stawów występuje u 6–42% pacjentów z łuszczycą. W krajach północnych Europy częstość występowania ŁZS jest większa niż w krajach Europy Południowej, co ma związek z częstszym występowaniem łuszczycy w tych krajach. Według danych ze Szwecji ŁZS występuje u 30% pacjentów z łuszczycą, to jest 4 razy częściej niż np. we włoskiej populacji z łuszczycą i 2 razy częściej niż w chorwackiej populacji.

Pani Doktor, jak rozpoznać łuszczycę czy łuszczycowe zapalenie stawów? Jakie badania laboratoryjne są zalecane pacjentom z podejrzeniem tych schorzeń?

Nie ulega wątpliwości, że najbardziej powszechnym badaniem potwierdzającym kliniczne rozpoznanie łuszczycy jest histologiczna ocena bioptatu z blaszki barwionego techniką hematoksylina + eozyna (H + E). Jakkolwiek, obok klasycznego barwienia H + E, wykonuje się okresowo również dodatkowe barwienie kwasem nadjodowym i fuksyną – reakcja PAS (periodic acid-Schiff), aby wykluczyć możliwość zakażenia dermatofitami, które, podobnie do łuszczycy, powodują powstawanie mikroropni (nagromadzenie neutrofili) w górnych warstwach naskórka. Obok biopsji skóry i badania histologicznego istnieją także inne badania laboratoryjne, które jednak nie cechują się swoistością wobec omawianej jednostki chorobowej.

Zarówno w łuszczycy, jak i w ŁZS można obserwować podwyższone parametry stanu zapalnego, czego wyrazem będzie podwyższona wartość OB oraz CRP, niedokrwistość – dlatego też warto oznaczyć morfologię z rozmazem.

W celu różnicowania z innymi schorzeniami, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, należy oznaczyć czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała anty-CCP. Pamiętajmy jednak, że około 13% pacjentów z ŁZS może mieć obecne te przeciwciała.

Warto również oznaczyć poziom kwasu moczowego, poziom glukozy, w wybranych przypadkach hemoglobinę glikolizowaną, lipidogram, gdyż u pacjentów z łuszczcą i/lub ŁZS współwystępuje zespół metaboliczny.

Myśląc o włączeniu terapii, warto mieć aktualne badania funkcji narządów, takich jak nerki, watroba; stąd warto oznaczyć ASPAt, ALAT, kreatyninę i przesączanie kłębuszkowe, zlecić badanie ogólne moczu.

Łuszczyca i ŁZS mają charakter dziedziczny. Za najsilniejszego kandydata na „gen łuszczycy” uznaje się HLA-Cw6. Jakie jest znaczenie badań HLA-Cw6? Czy wynik testu genetycznego potwierdzi rozpoznanie łuszczycy? Czy podpowie, jakie są rokowania?

Schorzenia te mają pewne predyspozycje genetyczne. W przypadku łuszczycy typu I stwierdzono ścisły związek z występowaniem antygenu HLA-Cw6. Taki związek występuje również u pacjentów z ŁZS z zajęciem stawów obwodowych. Antygen ten predysponuje do cięższej postaci choroby.

W przypadku diagnostyki ŁZS warto oznaczyć również antygen HLA-B27. Stwierdzono istotny związek pomiędzy występowaniem tego antygenu a zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, co stanowi obraz spondyloartopatii zapalnych, do których należy ŁZS – zwłaszcza postać osiowa.

Powszechnie stosowane metody leczenia łuszczycy (maści, naświetlania, antybiotyki, dieta itp.) nie są w pełni skuteczne, z kolei dostęp do dających świetne efekty leków biologicznych jest mocno ograniczony ze względu na wysoki koszt terapii. Proszę powiedzieć, jak wygląda sytuacja z programami terapeutycznymi dla pacjentów z łuszczycą i ŁZS.

Aktualnie w Polsce na wielu oddziałach, nie tylko klinicznych, prowadzona jest terapia biologiczna w ramach programu NFZ. Programy lekowe dedykowane są pacjentom z ciężką postacią łuszczycy (leczenie prowadzone w ośrodkach dermatologicznych) oraz chorym z ciężką postacią ŁZS (leczenie prowadzone w ośrodkach reumatologicznych lub dermatologicznych). Możliwości prowadzenia pacjentów zależą od możliwości finansowych danego województwa.

Istnieją doniesienia naukowe wskazujące na rolę badań HLA-Cw6 jako potencjalnego markera leczenia biologicznego. Czy Pani zdaniem badanie to powinno znaleźć się w kryteriach kwalifikacji pacjentów z łuszczycą czy ŁZS do terapii biologicznej?

W pracy własnej wykazano występowanie tego antygenu u pacjentów, którzy mieli ciężką postać ŁZS (dominowała postać z zajęciem stawów obwodowych) i którzy leczeni byli terapią biologiczną. Myślę jednak, że są to doniesienia wstępne, badania genetyczne wymagają bowiem obserwacji na dużej populacji chorych. Uważam, że warto oznaczyć HLA-Cw6, kwalifikując pacjenta do terapii biologicznej; może to być jeden z argumentów świadczących o stopniu ciężkości choroby.

Wydaje się, że ze względu na złożony charakter choroby oraz mnogość schorzeń współistniejących (np. stawowych, sercowo-naczyniowych, cukrzycy, otyłości i innych) pacjent z łuszczycą powinien być pod opieką interdyscyplinarnego zespołu. Jacy specjaliści powinni uczestniczyć w prowadzeniu pacjenta z łuszczycą czy ŁZS, by zakres opieki był optymalny?

Pacjent z łuszczycą i/lub ŁZS powinien być pod opieką wielu specjalistów. Oprócz reumatologa, dermatologa bardzo ważnymi specjalistami są diabetolog oraz kardiolog. Pamiętajmy o podstawowych zasadach prowadzenia pacjenta: pomiarze RR, BMI (wzrost, waga).

Z uwagi na dość częste współwystępowanie zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), wątroby istotna jest konsultacja gastroenterologa, hepatologa. W wybranych przypadkach korzystamy również z porady hematologa.

Z uwagi na wiele problemów zdrowotnych pacjenci z łuszczycą, ŁZS wymagają także wsparcia przez zespół psycholog–psychiatra.

Rozmawiała: Dorota Musiał

Katalog produktów