Wywiad z dr. n. med. Markiem Śmiłowskim, specjalistą neurologiem, dyrektorem Neurologii Śląskiej Centrum Medycznego w Katowicach

Miastenia gravis jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną złącza nerwowo-mięśniowego, w której kluczową rolę odgrywają autoprzeciwciała zaburzające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jakie znaczenie w rozpoznawaniu miastenii gravis ma diagnostyka serologiczna?

Diagnostyka serologiczna jest obecnie jednym z najważniejszych narzędzi pomagających rozpoznać miastenię gravis. Polega na wykrywaniu przeciwciał, które nieprawidłowo atakują elementy złącza nerwowo-mięśniowego.

Najczęściej stwierdza się przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR), obecne u 80–85% pacjentów z uogólnioną postacią choroby. U części chorych wykrywa się również przeciwciała przeciwko MuSK, a rzadziej przeciwko LRP4.

Nowoczesne metody laboratoryjne pozwalają dziś wykrywać przeciwciała, które wcześniej pozostawały niewidoczne w standardowych badaniach. Dzięki temu coraz więcej pacjentów może otrzymać szybką i pewną diagnozę.

Warto jednak pamiętać, że wynik badania należy zawsze oceniać razem z objawami występującymi u pacjenta i wynikami innych testów. U niektórych chorych przeciwciała mogą nie być wykrywalne mimo występowania typowych objawów miastenii.

Badania serologiczne nie tylko pomagają potwierdzić rozpoznanie, ale także umożliwiają lepsze określenie rodzaju choroby i dobór najbardziej odpowiedniego leczenia.

Miastenia gravis jest chorobą heterogenną zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak i profilu immunologicznego. Obecność poszczególnych typów autoprzeciwciał może wiązać się z odmiennym przebiegiem choroby i różną odpowiedzią na leczenie. Czy można powiedzieć, że profil autoprzeciwciał staje się obecnie jednym z filarów spersonalizowanego podejścia do pacjenta z miastenią gravis?

Zdecydowanie tak. Profil autoprzeciwciał odgrywa dziś kluczową rolę w diagnostyce i leczeniu miastenii gravis. Wiemy już, że nie jest to jedna choroba, lecz grupa zaburzeń autoimmunologicznych o podobnych objawach, ale różnym przebiegu i niejednakowej odpowiedzi na terapię.

Poszczególne przeciwciała wiążą się z różnymi postaciami choroby. Pacjenci z przeciwciałami przeciw receptorowi acetylocholinowemu (AChR) często dobrze reagują na standardowe leczenie. Z kolei miastenia związana z przeciwciałami przeciw MuSK zwykle ma cięższy przebieg i może wymagać innego podejścia terapeutycznego.

Profil autoprzeciwciał pomaga nie tylko w rozpoznaniu choroby, ale także w doborze najskuteczniejszego leczenia, w tym nowoczesnych terapii celowanych. Dzięki temu możliwe jest bardziej spersonalizowane leczenie i lepsze wyniki terapii. Wraz z rozwojem nowych leków znaczenie diagnostyki immunologicznej będzie prawdopodobnie nadal rosło.

Mimo dużego postępu w diagnostyce część pacjentów nadal pozostaje seronegatywna. Jakie są dziś możliwości diagnostyczne w takich przypadkach i jakie kierunki rozwoju badań laboratoryjnych mogą pomóc w rozwiązaniu tego problemu w przyszłości?

Mimo dużego postępu w diagnostyce immunologicznej nadal są pacjenci z potwierdzoną miastenią gravis, u których nie wykrywa się znanych autoprzeciwciał. Określa się ich jako pacjentów seronegatywnych. Warto jednak pamiętać, że pojęcie seronegatywności zmienia się wraz z rozwojem coraz dokładniejszych metod diagnostycznych.

U pacjentów z ujemnymi wynikami badań serologicznych szczególnie ważne są dokładna ocena objawów oraz badania elektrofizjologiczne, zwłaszcza elektromiografia pojedynczego włókna (SFEMG). Coraz częściej wykorzystuje się również nowoczesne testy komórkowe (CBA), które pozwalają wykryć przeciwciała niewidoczne w standardowych badaniach.

Obecne badania skupiają się na poszukiwaniu nowych przeciwciał związanych z miastenią gravis oraz na udoskonalaniu metod wykrywania przeciwciał występujących w małych ilościach. Analizowane są także nowe biomarkery, które mogłyby pomóc nie tylko w rozpoznaniu choroby, ale również w ocenie jej aktywności i skuteczności leczenia.

Można przypuszczać, że wraz z rozwojem diagnostyki liczba pacjentów uznawanych za seronegatywnych będzie się zmniejszać. W przeszłości wielu chorych zaliczanych do tej grupy okazywało się nosicielami przeciwciał wykrywanych dopiero dzięki nowszym metodom badawczym.

Ostatnie lata przyniosły dynamiczny rozwój terapii celowanych w miastenii gravis. Jakie miejsce zajmują obecnie nowoczesne terapie w leczeniu miastenii i czy diagnostyka laboratoryjna może pomóc w kwalifikacji pacjentów do konkretnych metod leczenia?

Ostatnie lata przyniosły duży postęp w leczeniu miastenii gravis. Oprócz klasycznych leków, takich jak inhibitory acetylocholinoesterazy, sterydy i immunosupresja, pojawiły się terapie celowane, działające na konkretne mechanizmy choroby. To ważny przykład medycyny precyzyjnej w neurologii.

Nowe leki wpływają m.in. na układ dopełniacza i receptor FcRn, co pozwala skuteczniej hamować proces autoimmunologiczny i często szybciej poprawia stan pacjenta niż tradycyjne leczenie. Są szczególnie przydatne w cięższej, uogólnionej postaci choroby.

Coraz większe znaczenie ma też diagnostyka laboratoryjna. Określenie rodzaju przeciwciał pomaga dobrać odpowiednie leczenie, np. niektóre terapie najlepiej działają u pacjentów z przeciwciałami przeciw receptorowi AChR.

W przyszłości leczenie będzie jeszcze bardziej zależne od badań immunologicznych i biomarkerów, a mniej od objawów klinicznych. Dzięki temu terapia będzie lepiej dopasowana do konkretnego pacjenta i skuteczniejsza.

Czy mógłby Pan Doktor podzielić się przykładem interesującego przypadku klinicznego, który pokazuje, jak istotną rolę w postawieniu właściwego rozpoznania odegrały badania laboratoryjne?

Jednym z dobrych przykładów pokazujących, jak szybko zmienia się diagnostyka w miastenii gravis, jest moje doświadczenie z jednego z pierwszych w Polsce badań klinicznych u tych pacjentów.

W tamtym czasie przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholinowemu (AChR-Ab) oznaczano głównie metodą ELISA. Była ona szeroko stosowana i uznawana za wystarczającą, jednak dziś wiemy, że ma niższą czułość niż obecnie używane metody, takie jak testy radioimmunologiczne czy testy komórkowe (CBA).

Oznacza to, że część dawniej badanych pacjentów mogłaby dziś zostać zakwalifikowana inaczej – zarówno z powodu większej czułości nowych testów, jak i lepszej swoistości niektórych metod diagnostycznych. Lepsze metody nie tylko zmieniają rozpoznanie, ale też wpływają na dobór leczenia i możliwość kwalifikacji do nowoczesnych terapii.

Ten przykład pokazuje, że rozwój diagnostyki to coś więcej niż kwestia technologii – zmienia się nasze rozumienie choroby i sposób opieki nad pacjentem. Ten sam chory badany 20 lat temu i dziś może mieć zupełnie inny profil immunologiczny, przy czym należy brać pod uwagę, że na jego kształt mogą wpływać również czynniki terapeutyczne, takie jak długotrwałe leczenie sterydami czy immunosupresja.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska