Psychoza, zwłaszcza o nietypowym przebiegu lub oporna na leczenie przeciwpsychotyczne, nie zawsze ma podłoże pierwotnie psychiatryczne. Opisany w „Translational Psychiatry” przypadek autoimmunologicznego zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciw septynie-7 pokazuje, że nawet przy ujemnych wynikach stosowanych w diagnostyce autoimmunologicznych zapaleń mózgu paneli przeciwciał antyneuralnych kluczowe znaczenie może mieć pogłębiona diagnostyka immunologiczna. Artykuł, opublikowany m.in. we współpracy z Euroimmun, zwraca uwagę na konieczność szerszego spojrzenia na diagnostykę pacjentów z dominującymi objawami psychiatrycznymi.

Opis przypadku – nietypowa psychoza z charakterystycznymi „czerwonymi flagami”

Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia mózgu (AZM, ang. autoimmune encephalitis) u pacjentów, u których dominują objawy psychiatryczne, stanowi wyzwanie diagnostyczne zarówno dla psychiatrów, jak i neurologów. Przykładem jest przypadek 49-letniej kobiety opisany niedawno w „Translational Psychiatry” [1].

Pacjentka została przyjęta do kliniki neurologii z powodu podostrego początku psychozy oraz deficytów poznawczych. W obrazie klinicznym stwierdzono urojenia somatyczne (przekonanie o chorowaniu na gruźlicę), paranoję, chwiejność afektywną, logoreę (niekontrolowane wypowiadanie w szybkim tempie wielu słów), omamy wzrokowe (widzenie słoni) oraz słuchowe (głosy wydające polecenia). Jej zachowanie było głęboko zdezorganizowane – brała prysznic bez zdejmowania ubrania i piła z porcelanowych wazonów. Zgłaszała również dreszcze oraz ogólne złe samopoczucie. Pomimo typowego obrazu ostrej psychozy pierwsze badania w kierunku najczęściej występujących przeciwciał związanych z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu były ujemne. Jednak liczne „czerwone flagi” sugerowały autoimmunizacyjne podłoże psychozy.

Kiedy należy podejrzewać autoimmunologiczne zapalenie mózgu

Prezentowany przypadek dobrze ilustruje sytuację kliniczną, w której trzeba rozszerzyć diagnostykę w kierunku zapalenia mózgu o podłożu autoimmunizacyjnym, nawet jeśli rutynowe badania nie dostarczają jednoznacznych wyników. W opisanym przypadku szczególną czujność wzbudziły:

• brak odpowiedzi na leczenie przeciwpsychotyczne,
• wcześniejsza aktywność padaczkowa,
• dreszcze oraz informacja o szczepieniu wykonanym krótko przed wystąpieniem objawów (bez możliwości wnioskowania o związku przyczynowym).

Próba dożylnej terapii kortykosteroidami doprowadziła do wyraźnej poprawy klinicznej, a wszystkie objawy behawioralne ustąpiły w ciągu tygodnia. Po stopniowym zmniejszeniu dawki kortykosteroidów u pacjentki doszło jednak do nawrotu obrazu klinicznego, co stanowiło dodatkową przesłankę przemawiającą za immunologicznym podłożem procesu chorobowego.

Nowatorskie testy Euroimmun napędzają rozwój neuroimmunologii

Dalsza diagnostyka neuroimmunologiczna wykazała u pacjentki obecność autoprzeciwciał wiążących neuropil w warstwie drobinowej móżdżku, zarówno w surowicy, jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Późniejsze badania z wykorzystaniem immunoprecypitacji i spektrometrii masowej zidentyfikowały przeciwciała przeciwko septynie-7, wspierając rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Wynik potwierdzono za pomocą testów komórkowych (ang. cell-based assay, CBA) ekspresjonujących kompleks białek septynowych. Eliminacja septyny-7 z badanego kompleksu całkowicie znosiła reaktywność przeciwciał, co ostatecznie potwierdziło ich swoistość. Przypadek ten pokazuje znaczenie zaawansowanych metod immunologicznych wykorzystywanych do identyfikacji nowych autoprzeciwciał i poszerzania wiedzy o chorobach autoimmunizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego.

Zapalenie mózgu związane z przeciwciałami przeciw septynie-7

Septyny to rodzina białek cytoszkieletu uczestniczących w organizacji błony komórkowej, transporcie wewnątrzkomórkowym oraz funkcjonowaniu synaps. Dotychczas przeciwciała przeciwko septynie-3 i septynie-5 wiązano przede wszystkim z zespołami neurologicznymi przebiegającymi z ataksją móżdżkową. Przeciwciała przeciwko septynie-7 wydają się tworzyć odmienny fenotyp kliniczny, w którym dominują objawy psychiatryczne przy stosunkowo niewielkim nasileniu objawów neurologicznych. Do tej pory opisano mniej niż 20 przypadków tej postaci autoimmunologicznego zapalenia mózgu, a większość pacjentów dobrze odpowiadała na leczenie immunosupresyjne.

Co odkrycie septyny-7 oznacza dla psychiatrii

Przedstawiony przypadek świadczy o tym, że autoimmunologiczne zapalenie mózgu może stanowić podłoże objawów u części pacjentów, u których początkowo zdiagnozowano pierwotne zaburzenia psychiczne. W opisywanym przypadku ostateczne rozpoznanie ustalono dopiero po kilku latach od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Dlatego niezwykle istotna jest uważna ocena tzw. „czerwonych flag”, sugerujących podłoże immunologiczne. Interesujące są wcześniejsze obserwacje wskazujące na obniżoną ekspresję septyny-7 w mózgu osób chorujących na schizofrenię. Spostrzeżenie to nie oznacza, że schizofrenia jest chorobą autoimmunizacyjną, jednak może sugerować udział zaburzeń funkcji tego białka w patofizjologii części ciężkich zaburzeń psychicznych. Odkrywanie kolejnych przeciwciał antyneuralnych może w przyszłości umożliwić identyfikację podgrup pacjentów, którzy odniosą korzyść z leczenia immunomodulującego.

Wnioski dla praktyki klinicznej

Autoimmunologiczne zapalenie mózgu może manifestować się niemal wyłącznie objawami psychiatrycznymi. Szczególną czujność powinny wzbudzać:

• podostry początek psychozy,
• szybkie pogorszenie funkcji poznawczych,
• napady padaczkowe,
• zaburzenia ruchowe,
• dysautonomia,
• katatonia,
• nietypowy przebieg kliniczny,
• oporność na leczenie przeciwpsychotyczne.

W takich sytuacjach ujemny wynik standardowego panelu przeciwciał antyneuralnych nie powinien kończyć diagnostyki.

Podsumowanie

Rosnąca liczba odkrywanych autoprzeciwciał pokazuje, że spektrum autoimmunologicznych zapaleń mózgu jest znacznie szersze, niż sądzono jeszcze kilka lat temu. Przypadek, w którym stwierdzono przeciwciała przeciwko septynie-7, przypomina, że za obrazem pozornie typowej psychozy może kryć się choroba wymagająca zupełnie odmiennego leczenia. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie immunoterapii mogą istotnie poprawić rokowanie pacjenta.

Tłumaczenie na podstawie: https://www.euroimmunblog.com/psychiatric-face-anti-septin-7-encephalitis/