Dynamiczny rozwój diagnostyki laboratoryjnej w ostatnich latach znacząco poszerzył wiedzę na temat autoimmunologicznych zapaleń mózgu (ang. autoimmune encephalitis, AE). Identyfikacja kolejnych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom powierzchni neuronów pozwoliła lepiej poznać patomechanizmy tych chorób oraz wyodrębnić nowe zespoły kliniczne. Obok dobrze poznanych przeciwciał przeciwko receptorowi NMDA, LGI1 czy CASPR2 do grupy NSAS (ang. neuronal surface antibody syndromes) zalicza się także rzadsze i słabiej scharakteryzowane zespoły związane z innymi przeciwciałami przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów. Mimo że występują one stosunkowo rzadko, ich prawidłowe rozpoznanie ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ może wspierać decyzję o wdrożeniu odpowiedniego leczenia immunoterapeutycznego. Kluczowym elementem diagnostyki jest wykrycie swoistych autoprzeciwciał, które w połączeniu z obrazem klinicznym oraz wynikami badań dodatkowych umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania.

Rzadkie NSAS – więcej niż autoimmunologiczne zapalenie mózgu

NSAS należą do rzadkich chorób autoimmunologicznych, a ich obraz kliniczny u dzieci pozostaje znacznie słabiej poznany niż u dorosłych. Ograniczona liczba opisanych przypadków utrudnia opracowanie charakterystycznych cech poszczególnych zespołów oraz optymalnych ścieżek diagnostycznych. Z tego względu autorzy opublikowanego na łamach „Frontiers in Pediatrics” systematycznego przeglądu piśmiennictwa przeanalizowali 94 przypadki dzieci z NSAS. Celem pracy była charakterystyka obrazu klinicznego, profilu autoprzeciwciał oraz wyników badań diagnostycznych w tej heterogennej grupie pacjentów. Autorzy wykazali, że najczęściej wykrywanymi autoprzeciwciałami były przeciwciała przeciwko receptorowi D2R, receptorowi GABA_AR oraz receptorowi GlyR. Przegląd ten był pierwszą pracą systematycznie podsumowującą dane dotyczące rzadkich NSAS u dzieci i miał na celu lepszy opis tych zespołów oraz identyfikację cech charakterystycznych dla wieku rozwojowego.

Dominującym obrazem klinicznym pozostawało autoimmunologiczne zapalenie mózgu, jednak spektrum objawów było znacznie szersze i obejmowało również izolowane zespoły padaczkowe, zaburzenia ruchowe, zespoły psychiatryczne, sztywność mięśniową (ang. stiff-person syndrome), zespół PERM (postępujące zapalenie mózgu i opon mózgowych ze sztywnością i miokloniami) czy ostre zespoły móżdżkowe.

Tak duża różnorodność objawów sprawia, że diagnostyka wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego jest trudna. W wielu przypadkach właśnie badania laboratoryjne umożliwiają ukierunkowanie rozpoznania.

Dlaczego warto badać zarówno surowicę, jak i płyn mózgowo-rdzeniowy

Jednym z najważniejszych wniosków sformułowanych przez autorów publikacji jest konieczność równoczesnego oznaczania autoprzeciwciał w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). W zależności od rodzaju przeciwciał dodatni wynik może występować wyłącznie w jednym z materiałów biologicznych. Na przykład przeciwciała przeciwko receptorowi GABA_BR GlyR czy mGluR1 częściej wykrywano w PMR, natomiast przeciwciała przeciwko D2R czy GABA_AR częściej identyfikowano w surowicy. Ograniczenie diagnostyki do jednego materiału zwiększa więc ryzyko uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.

Metoda oznaczenia jest istotna

Przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów rozpoznają przestrzenne epitopy białek błonowych. Dlatego rekomendowaną metodą diagnostyczną pozostają testy oparte na komórkach transfekowanych (ang. cell-based assays, CBA), które zachowują natywną strukturę antygenu. W większości opisanych przypadków właśnie ta technologia była wykorzystywana do potwierdzenia rozpoznania.

Kiedy warto rozszerzyć diagnostykę

U dzieci z rzadkimi NSAS najczęściej obserwowano nowo pojawiające się napady padaczkowe, zaburzenia poznawcze, zmiany zachowania, objawy psychiatryczne oraz zaburzenia ruchowe. Prawidłowy obraz MRI lub brak typowych nieprawidłowości w EEG i rutynowym badaniu PMR nie wykluczają AE ani obecności autoprzeciwciał. Decyzja o rozszerzeniu diagnostyki immunologicznej powinna uwzględniać dynamikę objawów, pełny obraz kliniczny, wyniki badań dodatkowych oraz diagnostykę różnicową, w szczególności przyczyny infekcyjne, metaboliczne, genetyczne i toksyczne.

Znaczenie szerokiego podejścia panelowego

Rosnąca liczba poznanych autoprzeciwciał sprawia, że diagnostyka autoimmunologicznych chorób ośrodkowego układu nerwowego wymaga coraz szerszego podejścia panelowego. W praktyce oznacza to konieczność stosowania metod umożliwiających jednoczesną ocenę wielu autoprzeciwciał oraz ścisłą współpracę laboratorium z neurologiem i pediatrą. Rzadkie przeciwciała warto uwzględnić przede wszystkim u dzieci z podostro rozwijającą się encefalopatią o niejasnej etiologii, nowo powstałymi lub trudnymi do opanowania napadami padaczkowymi oraz współistniejącymi zaburzeniami poznawczymi, psychicznymi, ruchowymi lub autonomicznymi.

Oferta Euroimmun

Euroimmun od wielu lat należy do światowych liderów w dziedzinie diagnostyki neuroimmunologicznej, oferując szeroki wachlarz testów do oznaczania przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym oraz antygenom wewnątrzkomórkowym neuronów.

Posiadamy obszerne portfolio testów CBA przeznaczonych do diagnostyki autoimmunologicznych zapaleń mózgu oraz zespołów związanych z obecnością przeciwciał przeciwko antygenom powierzchni neuronów (NSAS). W ofercie znajdują się m.in.:

• Autoimmune Encephalitis Mosaic 6 – kompleksowy panel do oznaczania przeciwciał przeciwko NMDAR, AMPAR1, AMPAR2, CASPR2, LGI1, DPPX oraz GABA_BR;
• RC-IIFT Neurology Mosaic 14A – panel przesiewowy umożliwiający jednoczesne wykrywanie przeciwciał przeciwko NMDAR, CASPR2, IgLON5, DPPX, LGI1 oraz GABA_BR;
• Anti-VGKC-Associated Proteins Mosaic 1 – test umożliwiający jednoczesne wykrywanie przeciwciał przeciwko LGI1 i CASPR2.

Tak szeroki zakres dostępnych oznaczeń umożliwia dobór strategii diagnostycznej dostosowanej do obrazu klinicznego pacjenta oraz wspiera kompleksową diagnostykę zarówno typowych, jak i rzadkich postaci autoimmunologicznych zapaleń mózgu.

Podsumowanie

Rzadkie zespoły związane z przeciwciałami przeciwko antygenom powierzchniowym neuronów (NSAS) pozostają wyzwaniem diagnostycznym, jednak ich znaczenie kliniczne stale rośnie. Odpowiednio dobrana diagnostyka laboratoryjna – obejmująca badanie zarówno surowicy, jak i PMR z wykorzystaniem metody CBA – zwiększa szansę na wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie skutecznego leczenia immunologicznego. Dla laboratoriów diagnostycznych oznacza to konieczność stosowania nowoczesnych paneli przeciwciał oraz znajomości charakterystycznych profili serologicznych poszczególnych zespołów neurologicznych.

Piśmiennictwo:

Ancona C, Masenello V, Tinnirello M, Toscano LM, Leo A, La Piana C, Toldo I, Nosadini M, Sartori S. Autoimmune Encephalitis and Other Neurological Syndromes With Rare Neuronal Surface Antibodies in Children: A Systematic Literature Review. Front Pediatr. 2022 Apr 20;10:866074. doi: 10.3389/fped.2022.866074. PMID: 35515348; PMCID: PMC9067304.