Utajone zakażenie Mycobacterium tuberculosis (ang. latent tuberculosis infection, LTBI) nie powoduje objawów klinicznych ani nie wiąże się z zakaźnością. Nie oznacza to jednak braku zagrożenia. U niektórych zakażonych osób może dojść do reaktywacji i rozwoju aktywnej gruźlicy. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) LTBI może dotyczyć ok. 2 miliardów ludzi na świecie, a u 5–10% z nich rozwinie się aktywna choroba [2, 3]. Ryzyko to nie jest jednakowe dla wszystkich i zależy m.in. od sprawności układu immunologicznego, chorób współistniejących, stosowanego leczenia oraz czasu, jaki upłynął od ekspozycji na prątki gruźlicy. Z tego względu właściwa identyfikacja grup podwyższonego ryzyka pozwala ukierunkować diagnostykę na pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść z dalszej oceny i ewentualnego wdrożenia leczenia profilaktycznego.

Testy IGRA w diagnostyce zakażenia M. tuberculosis

Testy IGRA oceniają odpowiedź limfocytów T na swoiste antygeny prątków gruźlicy w próbce krwi. Po stymulacji białkami swoistymi dla kompleksu M. tuberculosis, takimi jak ESAT-6 i CFP-10, oznacza się interferon gamma. Antygeny te nie występują w szczepach BCG i są nieobecne u większości prątków niegruźliczych. Ograniczenie reakcji krzyżowych przekłada się na większą swoistość tych badań w porównaniu z tuberkulinową próbą skórną (ang. tuberculin skin test, TST), szczególnie w populacjach powszechnie szczepionych BCG. Dodatkową zaletą testów IGRA jest możliwość przeprowadzenia badania podczas jednej wizyty pacjenta, w przeciwieństwie do TST , która wymaga ponownego zgłoszenia się po 48–72 godzinach w celu odczytu wyniku. Ponadto wynik testu IGRA nie zależy od subiektywnego pomiaru miejscowej reakcji skórnej.

Dlaczego ocena czynników ryzyka jest tak ważna

U większości osób z dodatnim wynikiem TST lub IGRA nie rozwinie się aktywna gruźlica. Zgodnie z danymi z publikacji naukowych progresję obserwuje się u 5–10% osób z dodatnim wynikiem badania przesiewowego [4]. Sam dodatni wynik nie określa zatem indywidualnego prawdopodobieństwa rozwoju choroby, jednak ryzyko reaktywacji istotnie zwiększają określone stany kliniczne. Największy wzrost obserwowano u osób żyjących z HIV, biorców przeszczepów, pacjentów wymagających dializoterapii, osób pozostających w bliskim kontakcie z chorym oraz pacjentów leczonych inhibitorami TNF-α.

Wybrane czynniki ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy

RR określa, ile razy ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy jest większe niż w populacji ogólnej.

Przedstawione wartości pochodzą z badań prowadzonych w różnych populacjach i okresach [1]. Należy traktować je jako dane orientacyjne, a nie jako bezpośrednią ocenę ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy u konkretnego pacjenta. Pokazują one jednak, jak duże znaczenie dla ryzyka reaktywacji mają stan układu immunologicznego, leczenie immunosupresyjne i niedawna ekspozycja na M. tuberculosis.

Osoby żyjące z HIV

Zakażenie HIV należy do najważniejszych czynników ryzyka reaktywacji LTBI. Osłabienie komórkowej odpowiedzi immunologicznej ogranicza zdolność organizmu do kontroli zakażenia M. tuberculosis, przez co ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy u osób żyjących z HIV może być wielokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Diagnostyka LTBI w tej grupie wymaga szczególnej ostrożności. Zaawansowana immunosupresja może osłabiać odpowiedź w testach zależnych od funkcji limfocytów T, dlatego wynik ujemny należy interpretować łącznie z obrazem klinicznym, stopniem immunosupresji oraz ryzykiem epidemiologicznym.

Transplantacja i leczenie immunosupresyjne

U biorców przeszczepów ryzyko rozwoju gruźlicy może być 20–70 razy większe niż w populacji ogólnej. Wynika to przede wszystkim z konieczności stosowania intensywnej immunosupresji, która może osłabiać kontrolę nad utajonym zakażeniem M. tuberculosis i sprzyjać jego reaktywacji. Badanie w kierunku LTBI najlepiej przeprowadzić przed transplantacją i przed rozpoczęciem intensywnej immunosupresji, gdy odpowiedź immunologiczna pacjenta jest jeszcze mniej zaburzona. Pozwala to wcześniej zidentyfikować osoby wymagające leczenia prewencyjnego i odpowiednio zaplanować dalsze postępowanie przed przeszczepieniem.

Leczenie inhibitorami TNF-α

Czynnik martwicy nowotworów (ang. tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) odgrywa istotną rolę w odpowiedzi immunologicznej ograniczającej namnażanie prątków. Zahamowanie jego działania może zaburzyć kontrolę zakażenia i sprzyjać reaktywacji gruźlicy. W zależności od badania stosowanie antagonistów TNF-α wiązało się z tym, że ryzyko gruźlicy było 1,6–25,1 razy wyższe. Nie było jednakowe dla wszystkich leków z tej grupy. W analizowanych badaniach było większe podczas stosowania infliksymabu i adalimumabu niż etanerceptu. Diagnostyka LTBI powinna więc stanowić element kwalifikacji pacjenta do terapii inhibitorami TNF-α i zostać przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia.

Przewlekła niewydolność nerek i dializoterapia

U pacjentów wymagających dializoterapii ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy może być 6,9–52,5 razy większe niż w populacji ogólnej. Wynika to m.in. z zaburzeń odporności związanych z przewlekłą niewydolnością nerek i leczeniem nerkozastępczym, które mogą sprzyjać progresji zakażenia M. tuberculosis do choroby aktywnej. Diagnostyka w tej grupie jest szczególnie wymagająca. Aktywna gruźlica częściej może mieć lokalizację pozapłucną, np. jako gruźlicze zapalenie otrzewnej lub zapalenie węzłów chłonnych. Dodatkowo u pacjentów dializowanych odpowiedź w TST może być osłabiona, dlatego ujemny wynik tego badania nie powinien samodzielnie przesądzać o wykluczeniu zakażenia. Testy IGRA stanowią ważny element diagnostyki zakażenia, ale ich wynik również należy interpretować łącznie ze stanem klinicznym, badaniami obrazowymi i wywiadem epidemiologicznym, szczególnie gdy istnieje podejrzenie aktywnej gruźlicy.

Bliski kontakt z osobą chorą na gruźlicę

Największe ryzyko progresji występuje w pierwszych latach po zakażeniu. U niedawno zakażonych ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy może być ok. 15 razy większe. Dlatego osoby pozostające w bliskim kontakcie z pacjentem chorującym na zakaźną gruźlicę stanowią jedną z najważniejszych grup obejmowanych diagnostyką LTBI. Szczególnej uwagi wymagają małe dzieci, osoby żyjące z HIV oraz pacjenci poddawani immunosupresji. W przypadku niedawnej ekspozycji należy uwzględnić czas potrzebny do rozwinięcia wykrywalnej odpowiedzi immunologicznej. Zbyt wcześnie wykonany test może dać wynik ujemny mimo zakażenia, dlatego w uzasadnionych przypadkach konieczne może być powtórzenie badania.

Krzemica

Ryzyko gruźlicy u osób z krzemicą wzrasta ok. 2,8 razy. Uszkodzenie płuc wynikające z ekspozycji na krzemionkę zwiększa podatność na zakażenie i jego reaktywację. Osoby z krzemicą należą do grup, w których diagnostyka zakażenia latentnego może mieć szczególne znaczenie dla zapobiegania aktywnej chorobie. W jednym z badań wykazano, że leczenie prewencyjne może zmniejszać częstość gruźlicy o 12–17% względem grupy placebo.

Pozostałe grupy zwiększonego ryzyka

Rozważenie diagnostyki LTBI może być zasadne również u:

• osób z radiologicznymi cechami przebytej, nieleczonej gruźlicy,
• osób pochodzących z krajów o dużej częstości występowania gruźlicy,
• pracowników ochrony zdrowia narażonych zawodowo,
• osób pozbawionych wolności,
• osób w kryzysie bezdomności,
• osób używających substancji psychoaktywnych,
• pacjentów długotrwale leczonych glikokortykosteroidami,
• osób z cukrzycą,
• osób z niedowagą,
• osób palących tytoń.

Czynniki te nie zawsze stanowią samodzielne wskazanie do badania. Decyzja powinna uwzględniać ich współwystępowanie, prawdopodobieństwo ekspozycji oraz możliwość odniesienia korzyści z wdrożenia leczenia profilaktycznego.

Diagnostyka ukierunkowana na ryzyko – test T-SPOT.TB

W diagnostyce zakażenia M. tuberculosis kluczowe znaczenie ma nie tylko samo wykonanie testu, ale także wybór metody, która wspiera trafną ocenę ryzyka u pacjentów wymagających szczególnej czujności klinicznej. T-SPOT.TB jest testem IGRA opartym na metodzie ELISPOT, który ocenia swoistą odpowiedź limfocytów T na antygeny M. tuberculosis. Dzięki analizie odpowiedzi komórkowej test pomaga identyfikować osoby z zakażeniem, u których konieczna jest dalsza ocena kliniczna, wykluczenie aktywnej gruźlicy oraz rozważenie wdrożenia leczenia LTBI. T-SPOT.TB jest istotny w przypadku pacjentów z grup podwyższonego ryzyka progresji do aktywnej gruźlicy, m.in. przed leczeniem biologicznym i immunosupresyjnym. Wykorzystuje wystandaryzowaną liczbę jednojądrzastych komórek krwi obwodowej oraz kontrolowane warunki inkubacji, dzięki czemu ocena odpowiedzi limfocytów T jest mniej zależna od zmienności próbki krwi pełnej i lepiej dostosowana do pacjentów wymagających szczególnej precyzji diagnostycznej. W takich sytuacjach wynik testu może realnie wpływać na decyzje terapeutyczne i bezpieczeństwo dalszego leczenia.

Podsumowanie

Diagnostyka LTBI ma największą wartość wtedy, gdy jest ukierunkowana na pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju aktywnej gruźlicy, m.in. osoby przed leczeniem biologicznym, immunosupresyjnym, po istotnej ekspozycji na gruźlicę lub z opisanymi wcześniej innymi czynnikami ryzyka. W tej grupie wybór odpowiedniego testu ma bezpośrednie znaczenie dla bezpieczeństwa dalszego postępowania. T-SPOT.TB ocenia swoistą odpowiedź limfocytów T na M. tuberculosis z wykorzystaniem wystandaryzowanej liczby jednojądrzastych komórek krwi obwodowej oraz kontrolowanych warunków inkubacji. Wynik testu T-SPOT.TB, interpretowany łącznie z obrazem klinicznym, wywiadem epidemiologicznym i czynnikami ryzyka, pomaga wskazać pacjentów wymagających dalszej diagnostyki, wykluczenia aktywnej gruźlicy oraz rozważenia rozpoczęcia leczenia LTBI.

Piśmiennictwo

1. Ai JW, Ruan QL, Liu QH, Zhang WH. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerging Microbes & Infections. 2016;5:e10. doi:10.1038/emi.2016.10.
2. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention – tuberculosis preventive treatment. Second edition. WHO; 2024.
3. World Health Organization. Fact sheet. WHO; 2026.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Latent Tuberculosis Infection. CDC; 2025.