Wywiad z prof. dr hab. n med. Marią Mazurkiewicz-Bełdzińską – Ordynator Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej.

Pani Profesor Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska – Ordynator Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych – wyjaśnia, czy padaczka u dzieci może mieć związek z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu, kiedy mamy do czynienia z czystym zapaleniem mózgu, w którego przebiegu będą mogły występować na przykład napady padaczkowe, a kiedy z utrwaloną sytuacją będącą konsekwencją procesu autoimmunologicznego, czyli z występowaniem padaczki autoimmunologicznej.

01:18 Czy padaczka u dzieci może mieć związek z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu? Jak często taki związek występuje?

02:22 W jakich grupach wiekowych pacjentów autoimmunologiczne zapalenie mózgu występuje najczęściej? Czy kryteria diagnostyczne u dzieci i u dorosłych są takie same?

04:30 Jakie jeszcze informacje daje detekcja i identyfikacja przeciwciał antyneuronalnych?

05:07 W jaki sposób należy przeprowadzić badania przeciwciał antyneuronalnych – powinny to być pojedyncze oznaczenia czy badania panelowe przeciwciał?

05:25 Czy przeciwciała antyneuronalne mogą być również obecne w przypadku padaczki o podłożu autoimmunizacyjnym?

06:45 Dlaczego warto rozpoznawać padaczkę autoimmunologiczną? Czy leczenie w tej sytuacji różni się od procesu terapeutycznego w padaczce o innym podłożu?

Pani Profesor, czy choroby neurologiczne o podłożu autoimmunizacyjnym to częste zjawisko u pacjentów pediatrycznych?

I tak, i nie – to zależy, o jakiej grupie chorób mówimy. Na pewno jest to zjawisko, które z różną częstością występuje u dzieci. Jeśli mówimy o podłożu autoimmunologicznym różnych chorób neurologicznych, to myślę, że neurologia autoimmunologiczna jest najbardziej, zaraz po genetyce, rozwijającą się dziedziną. Mechanizmy autoimmunologiczne pojawiają się w coraz większej liczbie chorób, między innymi w padaczce – i stąd nasze dzisiejsze spotkanie.

Czy padaczka u dzieci może mieć związek z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu? Jak często taki związek występuje?

Musimy tutaj dosyć precyzyjnie mówić o tym, że mamy do czynienia albo z czystym zapaleniem autoimmunologicznym mózgu, w którego przebiegu będą mogły występować na przykład napady padaczkowe, albo z utrwaloną sytuacją będącą konsekwencją procesu autoimmunologicznego, czyli z występowaniem padaczki autoimmunologicznej. Musimy też pamiętać o tym, że możemy mieć choroby autoimmunologiczne, takie na przykład jak stwardnienie rozsiane, jak celiakia, które będą związane z padaczką, ale tutaj te związki są dość dalekie i jeszcze nie jesteśmy na tym etapie, żeby to potwierdzić. Oczywiście możemy mieć tak zwane de novo związane z gorączką napady padaczki lekoopornej i stany padaczkowe i jest to zupełnie inna kwestia.

W jakich grupach wiekowych pacjentów autoimmunologiczne zapalenie mózgu występuje najczęściej? Czy kryteria diagnostyczne u dzieci i u dorosłych są takie same?

Mamy dwa typy autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Najbardziej znane są limbiczne autoimmunologiczne zapalenie mózgu i zapalenie mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA. To są zespoły, które występują, zwłaszcza limbiczne zapalenie, u troszkę starszych pacjentów, ale niewykluczone jest występowanie tych chorób u dzieci. Jeśli chodzi o kryteria rozpoznania, to najczęściej jest podostry albo ostry początek, który wiąże się z pojawieniem się napadów padaczkowych, ale też z deficytami pamięci, z objawami psychiatrycznymi, które sugerują zajęcie obszaru limbicznego w przypadku autoimmunologicznego limbicznego zapalenia mózgu. W przypadku przeciwciał przeciwko receptorom NMDA też jest ostry, podostry początek, zaburzenia funkcji poznawczych. Ponadto występują zaburzenia mowy, napady padaczkowe, zaburzenia ruchowe, dyskinezy, zaburzenia świadomości, zaburzenia autonomiczne. Dodatkowe kryterium, które musi być spełnione, wiąże się z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego – musi być pleocytoza (czyli pojawienie się komórek) lub obecne prążki oligoklonalne. Mogą też występować dość charakterystyczne zmiany w EEG. To, o czym musimy pamiętać, to badanie przeciwciał. Badamy przeciwciała przeciwko antygenom wewnątrzkomórkowym albo zewnątrzkomórkowym. Te wewnątrzkomórkowe są częściej związane z obecnością nowotworu u pacjentów, a te zewnątrzkomórkowe rzadziej. Natomiast w każdym przypadku obowiązuje nas bardzo wnikliwa diagnostyka wszelkiego rodzaju możliwości nowotworzenia u pacjenta, bo te zapalenia mogą być związane z obecnością nowotworów.

Jakie jeszcze informacje daje detekcja i identyfikacja przeciwciał antyneuronalnych?

Jeśli zidentyfikujemy określone przeciwciała, to wiemy mniej więcej, czego się spodziewać, bo niektóre jednostki chorobowe są po prostu dobrze opisane. Ale myślę, że jest wiele takich, które nie są jeszcze opisane, i cały czas nas te autoimmunologiczne zapalenia mózgu w jakiś sposób zaskakują.

W jaki sposób należy przeprowadzić badania przeciwciał antyneuronalnych – powinny to być pojedyncze oznaczenia czy badania panelowe przeciwciał?

Panele. Są profile onkoneuronalne, które się bada standardowo, i to trzeba zrobić.

Czy przeciwciała antyneuronalne mogą być również obecne w przypadku padaczki o podłożu autoimmunizacyjnym?

Jak wspomniałam na początku, musimy rozróżnić ostry proces autoimmunologiczny od następowego procesu. Jeśli mamy padaczkę autoimmunologiczną, musimy wyróżnić trzy etapy. Jeden to ostre autoimmunologiczne zapalenie mózgu z nagłymi napadami padaczkowymi – nagle coś się dzieje, pojawiają się ostre napady padaczkowe i wtedy z reguły leki przeciwpadaczkowe nie działają, tylko szybka immunosupresja. Dalej możemy mieć nawracające nieprowokowane napady padaczkowe po przebytym autoimmunologicznym zapaleniu mózgu, czyli jako jego konsekwencja. I wreszcie najistotniejsza chyba z punktu widzenia epileptologicznego jest izolowana padaczka, prawdopodobnie na podłożu procesu autoimmunologicznego.

Podejrzewamy, że proces autoimmunologiczny jest przyczyną padaczki, bo wiemy, że:

• możemy mieć przeciwciała antyneuronalne
• padaczka i choroby autoimmunologiczne często współistnieją i
• jest dobra odpowiedź na sterydy, czyli na immunosupresję.

Pani Profesor, dlaczego warto rozpoznawać padaczkę autoimmunologiczną? Czy leczenie w tej sytuacji różni się od procesu terapeutycznego w padaczce o innym podłożu?

Dokładnie tak. Ponieważ mamy podłoże autoimmunologiczne, leki stosowane w pierwszym rzucie, leki przeciwpadaczkowe, z reguły nie są skuteczne. Natomiast my tutaj stosujemy immunosupresję, stosujemy sterydy, najczęściej metyloprednizolon. Jeżeli jest to nieskuteczne, to możemy stosować immunoglobuliny, możemy stosować plazmaferezę, a w drugim rzucie takie leki, jak cyklofosfamid, rytuksymab, azatiopiryna czy mykofenolan mofetylu.

Warto na koniec jeszcze dodać, że bardzo ważną rzeczą jest, aby padaczka o podłożu autoimmunologicznym była brana pod uwagę u każdego pacjenta z padaczką ogniskową o nieustalonej etiologii. Czyli nawet nie mając przeciwciał, nawet nie mając danych na to, że mamy zapalenie autoimmunologiczne, przy niewiadomego pochodzenia napadach padaczkowych, które zaczynają się ostro albo podostro, często z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji poznawczych, ten rodzaj padaczki o podłożu autoimmunologicznym powinien być brany pod uwagę.

Dziękuję bardzo za podsumowanie i dziękuję Pani Profesor za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach