W neuroimmunologii wynik badania przeciwciał antyneuralnych może zmienić kierunek diagnostyki i leczenia – pod warunkiem że odpowiada na właściwie postawione pytanie kliniczne i został uzyskany odpowiednią metodą. Autoprzeciwciała nie są już wyłącznie pomocniczymi markerami. W zależności od swoistości i kontekstu klinicznego mogą wspierać lub potwierdzać rozpoznanie, ułatwiać diagnostykę różnicową, dostarczać informacji prognostycznych, wpływać na dobór leczenia ukierunkowanego na mechanizm choroby, a niekiedy stanowić kryterium kwalifikacji do programu lekowego.

Szersze określenie „przeciwciała antyneuralne” zostało tu zastosowane celowo, ponieważ obejmuje przeciwciała przeciwko antygenom zlokalizowanym nie tylko w neuronach, ale także w innych komórkach i strukturach układu nerwowego, w tym w komórkach glejowych.

Więcej badań nie zawsze oznacza lepszą diagnostykę

Dostępność rozbudowanych paneli stwarza nowe możliwości, ale zwiększa też ryzyko uzyskania wyników przypadkowych i trudnych do interpretacji. Punktem wyjścia powinny być fenotyp neurologiczny pacjenta, dynamika objawów oraz wyniki badań wstępnych. Dopiero w tym kontekście należy ustalić zakres oznaczeń.

Dodatni wynik niezgodny z obrazem klinicznym powinien wzbudzić czujność, a wynik ujemny nie zawsze kończy diagnostykę. Niekiedy potrzebne jest powtórzenie oznaczenia, rozszerzenie panelu, zbadanie innego materiału albo weryfikacja wyniku. Diagnostykę przeciwciał antyneuralnych należy więc traktować jako proces, a nie pojedynczy test.

Nie istnieje jedna uniwersalna metoda

Wiarygodność wyniku zależy od dopasowania technologii do poszukiwanego przeciwciała. Immunofluorescencja pośrednia i immunohistochemia pozwalają ocenić charakterystyczny wzór reakcji na materiale tkankowym. Immunoblot umożliwia określenie swoistości przeciwciał skierowanych głównie przeciw antygenom wewnątrzkomórkowym. Testy komórkowe typu CBA (ang. cell-based assay) prezentują natomiast antygen w konformacji zbliżonej do natywnej, dlatego mają szczególne znaczenie w diagnostyce przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym.

Równie istotny jest wybór materiału biologicznego do badań. Przy podejrzeniu autoimmunologicznego zapalenia mózgu zaleca się równoległą ocenę surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ czułość i swoistość oznaczenia zależą od rodzaju poszukiwanego przeciwciała. Szczególne znaczenie ma badanie PMR w zapaleniu mózgu z przeciwciałami anty-NMDAR – u około 14% pacjentów przeciwciała mogą być niewykrywalne w surowicy, mimo ich obecności w PMR. Ograniczenie diagnostyki do surowicy może zatem prowadzić do wyniku fałszywie ujemnego. Z kolei w NMOSD, MOGAD i wielu chorobach obwodowego układu nerwowego materiałem z wyboru pozostaje surowica. Znaczenie ma także moment pobrania próbki w odniesieniu do aktywności choroby i zastosowanego leczenia.

Ten sam wynik może pełnić różne funkcje kliniczne

W neurologicznych zespołach paranowotworowych (NZP) profil przeciwciał łączy fenotyp neurologiczny z oceną ryzyka nowotworu. Przeciwciała wysokiego ryzyka, takie jak anty-Hu, anty-Yo czy anty-Ri, mogą ukierunkować diagnostykę onkologiczną i dalsze monitorowanie. Rozróżnienie przeciwciał przeciwko antygenom wewnątrzkomórkowym i powierzchniowym pomaga ocenić prawdopodobny mechanizm choroby, ryzyko współistnienia nowotworu, rokowanie oraz spodziewaną odpowiedź na immunoterapię.

W diagnostyce chorób przebiegających m.in. z zapaleniem nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego kluczowe znaczenie ma różnicowanie NMOSD (ang. neuromyelitis optica spectrum disorder) i MOGAD (ang. myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease). Oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4-IgG) oraz mielinowemu białku oligodendrocytów (MOG-IgG) odgrywa kluczową rolę w różnicowaniu jednostek o częściowo nakładającym się obrazie klinicznym, ale odmiennej immunopatologii, rokowaniu i strategii leczenia. Status AQP4-IgG może bezpośrednio wpływać na dobór terapii celowanej i kwalifikację do programu lekowego. W obowiązującym w Polsce programie leczenia NMOSD potwierdzenie obecności przeciwciał anty-AQP4 stanowi jedno z kryteriów kwalifikacji do leczenia satralizumabem.

W neuropatiach immunologicznych przeciwciała przeciw gangliozydom, przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną (anty-MAG) oraz przeciwciała nodalne i paranodalne mogą wspierać rozpoznanie i różnicowanie określonych podtypów choroby. Nie zastępują oceny klinicznej ani badań elektrofizjologicznych, ale mogą wskazać jednostkę wymagającą odmiennego postępowania, np. autoimmunologiczną nodopatię lub neuropatię anty-MAG, która może klinicznie przypominać CIDP (ang. chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy).

Miastenia (MG – myasthenia gravis) jest z kolei przykładem choroby, w której profil serologiczny stanowi podstawowy element rozpoznania, określenia podtypu choroby i personalizacji terapii. Oznaczenie przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny (anty-AChR), kinazie tyrozynowej specyficznej dla mięśni (anty-MuSK), a w wybranych przypadkach również przeciwko LRP4, pomaga potwierdzić autoimmunizacyjne podłoże choroby i określić jej fenotyp. Status serologiczny może także wpływać na wybór terapii biologicznej oraz stanowić element kwalifikacji do programu lekowego.

Laboratorium jako partner procesu diagnostyczno-terapeutycznego

Rola laboratorium rozpoczyna się jeszcze przed wykonaniem testu. Znaczenie mają wybór materiału i momentu pobrania, informacja o zastosowanym leczeniu, dobór metody, kontrola jakości oraz badania potwierdzające. Etap poanalityczny obejmuje prawidłowe raportowanie i konsultację wyników granicznych, niespodziewanych lub niezgodnych z fenotypem pacjenta.

Ścisła współpraca neurologa i diagnosty laboratoryjnego zwiększa szansę, że wynik będzie rzeczywiście użyteczny klinicznie. Wiarygodne oznaczenie przeciwciał może stanowić podstawę trafnej diagnozy, właściwego doboru terapii i kwalifikacji pacjenta do leczenia celowanego. Przeciwciała antyneuralne przestają wówczas być jedynie pozycją w raporcie – stają się narzędziem wspierającym prowadzenie pacjenta od rozpoznania i diagnostyki różnicowej po wybór właściwej strategii leczenia.

Pełne omówienie tych zagadnień znajduje się w artykule Przeciwciała antyneuralne w praktyce neurologicznej. Kiedy, w jaki sposób i w jakim celu je badać?, opublikowanym w majowym wydaniu „Neurologii po Dyplomie”. W publikacji szczegółowo przedstawiono praktyczne zasady doboru badań, metod laboratoryjnych i materiału biologicznego oraz interpretacji wyników w neurologicznych zespołach paranowotworowych, NMOSD, MOGAD, neuropatiach immunologicznych i miastenii.