Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Kupczykiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Alergiczny nieżyt nosa i astma często współistnieją, a nieleczony nieżyt nosa może utrudniać kontrolę astmy. Jakie są obecnie najważniejsze zasady rozpoznawania obu chorób i na co należy zwrócić szczególną uwagę u pacjenta z objawami ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych?

Dane epidemiologiczne jasno wskazują, że alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą chorobą alergiczną. Objawy jego różnych postaci występują u około 20–25% populacji Polski. Drugą częstą manifestacją alergii jest astma oskrzelowa.

Biorąc pod uwagę patomechanizmy obu chorób, nie ma wątpliwości, że alergiczny nieżyt nosa i astma alergiczna często współistnieją. Łączy je wspólne podłoże związane z rozwojem uczulenia. Warto również przypomnieć, że alergiczny nieżyt nosa jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, a jego nieleczenie utrudnia osiągnięcie optymalnej kontroli astmy.

Dlatego na pacjenta musimy patrzeć holistycznie. Jeżeli współistnieją u niego dwie jednostki chorobowe, leczymy zarówno alergię górnych, jak i dolnych dróg oddechowych.

Podstawą rozpoznania obu chorób jest dość charakterystyczny obraz kliniczny. W alergicznym nieżycie nosa są to najczęściej świąd nosa, kichanie, często salwami oraz wodnista wydzielina. Często współistnieje również alergiczne zapalenie spojówek, dlatego mogą pojawiać się zaczerwienienie, świąd i łzawienie oczu. Objawy mogą występować przewlekle, gdy mówimy o całorocznym alergicznym nieżycie nosa albo okresowo, w sezonie ekspozycji na alergen.

Astma oskrzelowa wiąże się natomiast z objawami ze strony dolnych dróg oddechowych: świstami, dusznością, kaszlem i uczuciem ucisku w klatce piersiowej. Jeśli mówimy o astmie atopowej, niekiedy o charakterze sezonowym, szczególnie ważne jest nasilenie objawów w związku z ekspozycją na alergen. Korelacja typowych objawów z narażeniem na alergen jest jednym z kluczowych elementów prawidłowego rozpoznania.

W diagnostyce alergii wziewnej wykorzystuje się wywiad kliniczny, testy skórne, oznaczenia swoistych przeciwciał IgE oraz, w wybranych przypadkach, próby prowokacyjne. Jakie są zalety i ograniczenia tych metod oraz w jakich sytuacjach badania laboratoryjne mają szczególną wartość diagnostyczną?

Wywiad kliniczny i obraz choroby są dla nas bardzo ważne. Oceniamy typowe cechy kliniczne, ale również różnicujemy alergię z innymi chorobami, które mogą naśladować np. astmę oskrzelową lub alergiczny nieżyt nosa. Dopiero wtedy wykorzystujemy badania dodatkowe, zarówno in vivo, jak i in vitro: testy skórne, oznaczenia swoistych IgE w surowicy oraz, niekiedy, próby prowokacyjne.

Próby prowokacyjne bywają traktowane jako złoty standard potwierdzenia reakcji po ekspozycji w niektórych postaciach alergii. Jednocześnie są najczęściej trudne do wykonania, czasochłonne i pracochłonne. Nie zawsze dysponujemy odpowiednimi alergenami, na przykład do prowokacji donosowej w alergicznym nieżycie nosa lub do prowokacji dospojówkowej w alergicznym zapaleniu spojówek.

Podstawowymi ograniczeniami są więc czas, koszty, dostępność procedury oraz pewne obciążenie zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Istotą próby prowokacyjnej jest wywołanie objawów ze strony danego narządu, dlatego badanie może być dla pacjenta uciążliwe. Pacjent musi być również odpowiednio przygotowany: powinien odstawić niektóre leki, a w przypadku alergii sezonowej badanie powinno być zaplanowane poza sezonem ekspozycji. Wymaga to złożonej organizacji.

Drugą podstawową metodą są testy skórne. Ich dużą zaletą jest powszechna dostępność, niski koszt i prostota wykonania. Wynik uzyskujemy szybko. Dodatkowo pacjent widzi reakcję na konkretny alergen: bąbel i świąd w miejscu naniesienia ekstraktu. Taka wizualizacja pomaga mu zrozumieć mechanizm alergii i może ułatwiać późniejsze prowadzenie terapii. Ograniczeniem jest konieczność odpowiedniego przygotowania pacjenta. Trzeba odstawić leki blokujące reaktywność skóry, przede wszystkim doustne leki przeciwhistaminowe, które są bardzo często stosowane w leczeniu chorób alergicznych. Ponadto testy skórne wykonujemy z ekstraktami lub mieszankami alergenowymi. Nie zawsze dostarczają one wszystkich informacji potrzebnych w bardziej złożonym obrazie alergii.

Oznaczanie całkowitych i swoistych IgE jest powszechnie dostępne, a koszty nawet bardziej złożonych badań stopniowo maleją. Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania. Badanie można wykonać zarówno w sezonie, jak i poza sezonem, również podczas przyjmowania leków. Potrzebne jest jedynie pobranie niewielkiej ilości krwi.

Bardzo dużą zaletą badań laboratoryjnych jest dostępność szerokich paneli diagnostycznych: zarówno przekrojowych, jak i ukierunkowanych zgodnie z obrazem klinicznym. Współczesna alergologia, szczególnie w trudniejszych, złożonych i niejasnych przypadkach, przy problemach z diagnostyką różnicową lub przy nieskuteczności leczenia, na przykład immunoterapii, opiera się na dokładniejszych oznaczeniach swoistych IgE. Coraz większe znaczenie mają badania skierowane nie tylko przeciwko ekstraktom, lecz także przeciwko poszczególnym komponentom alergenowym, czyli diagnostyka molekularna.

Dodatni wynik oznaczenia swoistych IgE potwierdza uczulenie, ale nie zawsze klinicznie istotną alergię. Jak prawidłowo interpretować wyniki badań w odniesieniu do objawów, sezonowości dolegliwości i ekspozycji pacjenta na alergeny?

Dokładnie tak. Czym innym jest uczulenie, a czym innym alergia. Uczulenie oznacza obecność swoistych IgE we krwi. Szczególnie u pacjentów z polisensytyzacją możemy stwierdzić dodatnie swoiste IgE przeciwko wielu różnym alergenom, ale obraz kliniczny nie musi być z tym zgodny.

Dotyczy to zarówno alergenów wziewnych, jak i pokarmowych. Pacjent może dobrze tolerować ekspozycję na dany alergen i nie mieć, przynajmniej na danym etapie, objawów po kontakcie z nim.

Jednym z podstawowych paradygmatów alergologii jest odróżnienie uczulenia od alergii. Opieramy się na występowaniu objawów i ich korelacji z ekspozycją. Jeżeli pacjent jest narażony na alergen i pojawiają się konkretne objawy, możemy mówić o związku przyczynowo-skutkowym. W alergicznym nieżycie nosa będą to objawy ze strony górnych dróg oddechowych, a w astmie objawy ze strony dolnych dróg oddechowych.

Ta korelacja jest podstawą zarówno rozpoznania przyczyny manifestacji klinicznej, jak i podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych, na przykład dotyczących immunoterapii alergenowej. Samego dodatniego wyniku nie należy więc interpretować w oderwaniu od objawów, sezonowości dolegliwości i rzeczywistej ekspozycji pacjenta.

Zdarza się, że u pacjenta stwierdza się wiele dodatnich wyników swoistych IgE, mimo braku objawów po kontakcie z częścią alergenów. Z czego może wynikać taka rozbieżność między wynikiem badania a obrazem klinicznym i jak należy postępować w takiej sytuacji? Jakie dodatkowe badania laboratoryjne mogą pomóc w jego weryfikacji?

U pacjentów atopowych, którzy mają genetyczną predyspozycję do rozwoju alergii, z wiekiem często pojawiają się dodatnie wyniki swoistych IgE przeciwko wielu różnym alergenom. Jeżeli nie ma manifestacji klinicznej, nie wymaga to leczenia. Być może wymaga natomiast obserwacji.

W rozwoju alergii u konkretnego pacjenta uczulenie zwykle zaczyna się od jednego lub dwóch głównych alergenów. Może to wynikać z ich zdolności do indukowania alergii albo z właściwości fizykochemicznych, które ułatwiają uszkodzenie nabłonka, penetrację alergenu i rozwój odpowiedzi immunologicznej. Z czasem mogą dołączać kolejne alergeny i kolejne swoiste IgE.

Możemy więc obserwować ewolucję od monoalergii, przez oligoalergię, aż do polisensytyzacji, gdy uzyskujemy wiele dodatnich wyników oznaczeń swoistych IgE. Tempo tej progresji może wiązać się z ryzykiem rozwoju cięższych manifestacji klinicznych, na przykład szybszego rozwoju astmy alergicznej. Takie informacje uzyskujemy między innymi w przypadku uczulenia na komponenty alergenów roztoczy kurzu domowego.

Trzeba też pamiętać, że żadna metoda diagnostyczna nie ma stuprocentowej czułości i swoistości. Możemy więc spotkać wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Wpływ mają zarówno właściwości samej metody, jak i błędy przedlaboratoryjne, na przykład związane z pobraniem lub procesowaniem materiału biologicznego.

Jeżeli oznaczamy swoiste IgE wobec całych ekstraktów alergenowych, trzeba uwzględnić, że ekstrakt jest mieszaniną i może zawierać różne ilości poszczególnych komponentów. Z tego powodu wyniki uzyskane z wykorzystaniem różnych źródeł materiału diagnostycznego mogą się różnić.

W sytuacji rozbieżności między wynikiem a obrazem klinicznym warto pogłębić diagnostykę i oznaczyć IgE wobec poszczególnych komponentów alergenowych. Pomaga to ograniczyć niepewność związaną z ekstraktami oraz ocenić znaczenie panalergenów.

Dodatni wynik wobec konkretnego źródła alergenowego może bowiem wynikać z obecności IgE skierowanych przeciwko panalergenom, wspólnym dla wielu źródeł. Taki wynik nie musi oznaczać klinicznej alergii na każde z nich, lecz może być efektem pierwotnego uczulenia na inne źródło i reaktywności krzyżowej.

Należy również brać pod uwagę determinanty węglowodanowe CCD. Jeżeli stosowana metoda nie pozwala ich zidentyfikować, nie wykorzystuje blokera CCD albo nie podaje poziomu przeciwciał anty-CCD, może dojść do zafałszowania diagnostyki i uzyskania licznych wyników fałszywie dodatnich. Coraz częściej rozwiązania te są jednak uwzględniane w testach.

Dobrym przykładem jest diagnostyka alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. W przypadkach wątpliwych należy sięgnąć po diagnostykę komponentową, blokery CCD lub alergeny rekombinowane, które są pozbawione CCD. Pozwala to w większości takich sytuacji wyjaśnić wynik i uniknąć błędnej kwalifikacji do immunoterapii wobec dwóch źródeł, na przykład jadu pszczoły i osy.

W jaki sposób diagnostyka komponentowa pomaga odróżnić uczulenie pierwotne od reaktywności krzyżowej oraz wskazać alergeny rzeczywiście odpowiedzialne za objawy?

Reaktywność krzyżowa nie sprowadza się wyłącznie do CCD. Podstawą diagnostyki komponentowej jest odróżnienie alergenów głównych, związanych z pierwotnym uczuleniem na dane źródło, od panalergenów, które występują w wielu źródłach alergenowych i mogą prowadzić do polisensytyzacji oraz zakłócać interpretację wyników.

Alergeny główne są zwykle dodatnie u większości pacjentów uczulonych pierwotnie na dane źródło. Panalergeny mogą natomiast powodować liczne dodatnie wyniki w testach z ekstraktami, mimo że pacjent nie ma istotnych objawów po kontakcie z każdym z tych źródeł. Zwykle daje się to również wpisać w obraz kliniczny. W testach z ekstraktami otrzymujemy wiele dodatnich wyników, ale diagnostyka komponentowa pokazuje, dla którego źródła dodatnie są charakterystyczne alergeny główne. Pozwala to wskazać uczulenie pierwotne i oddzielić je od reaktywności krzyżowej.

W Polsce, w przypadku alergicznego nieżytu nosa, typowym przykładem jest diagnostyka uczulenia na trawy. Ocenia się między innymi główne komponenty pyłku tymotki, takie jak Phl p1 i Phl p5, oraz panalergeny, na przykład profiliny i polkalcyny. Te ostatnie często wiążą się z polisensytyzacją i mogą zakłócać diagnostykę. Niekiedy wywołują również łagodne objawy kliniczne, na przykład zespół alergii jamy ustnej.

Dlatego diagnostyka komponentowa pomaga ustalić, które wyniki wskazują na rzeczywiste, pierwotne uczulenie, a które są konsekwencją podobieństwa struktur alergenowych i reaktywności krzyżowej. Zawsze jednak trzeba odnieść je do objawów pacjenta i ekspozycji.

Jaką rolę odgrywa diagnostyka laboratoryjna, w tym diagnostyka komponentowa, w kwalifikacji pacjenta do immunoterapii alergenowej? Czy profil uczulenia może pomóc ocenić zasadność i szanse powodzenia leczenia? Jak postępować, gdy swoiste IgE wykrywa się wyłącznie wobec panalergenów, bez uczulenia na główne komponenty danego źródła alergenowego?

Jest to bardzo cenna wiedza. W podstawowym ujęciu kwalifikacja do immunoterapii opiera się na obrazie klinicznym i potwierdzeniu reakcji zależnej od IgE jedną z dostępnych metod. Jeżeli obraz kliniczny jest jednoznaczny, pacjent ma monosensytyzację, a wynik prostych testów, na przykład testów skórnych lub oznaczeń swoistych IgE wobec ekstraktów, jest zgodny z objawami, może to być wystarczające do kwalifikacji do immunoterapii alergenowej.

Diagnostyka komponentowa nauczyła nas jednak bardzo dużo. Wiemy, które alergeny główne, wykrywane w badaniach komponentowych, wiążą się z klinicznie skuteczną immunoterapią. Typowymi przykładami są główne komponenty brzozy, traw, roztoczy kurzu domowego czy Alternaria alternata.

Możemy jednocześnie odróżnić lub wykluczyć panalergeny i wyniki wynikające z polisensytyzacji. Same panalergeny z definicji nie stanowią wskazania do immunoterapii swoistej. Jeżeli swoiste IgE wykrywa się wyłącznie wobec panalergenów, bez uczulenia na główne komponenty danego źródła, należy bardzo ostrożnie oceniać zasadność immunoterapii i przede wszystkim odnieść wynik do obrazu klinicznego.

Diagnostyka komponentowa ma szczególne znaczenie u pacjentów z polisensytyzacją, czyli z dodatnimi wynikami wobec wielu źródeł alergenowych. Trzeba wtedy określić, który alergen jest dominujący klinicznie, i od niego rozpocząć immunoterapię, zamiast stosować mieszaninę wielu różnych źródeł. Takie postępowanie nie jest optymalne.

Często pomaga nam sam obraz kliniczny i początek objawów. Panalergeny zwykle powodują inne albo dość łagodne dolegliwości, a część dodatnich wyników może być wyłącznie efektem reaktywności krzyżowej. Jeżeli jednak obraz polisensytyzacji jest bardziej złożony, oznaczenie głównych komponentów może ułatwić wybór optymalnego składu preparatu do immunoterapii.

Po diagnostykę komponentową warto sięgnąć również wtedy, gdy immunoterapia alergenowa jest nieskuteczna. Po wykluczeniu braku współpracy pacjenta oraz błędów w prowadzeniu leczenia należy zastanowić się, czy preparat został dobrany do właściwego, klinicznie istotnego alergenu. Diagnostyka komponentowa może wówczas pomóc zoptymalizować terapię, zwiększyć jej skuteczność i bezpieczeństwo.

Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska